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2024-7-24

はじめに

筆者の生まれ故郷は石川県輪島市本町通りである。ここは観光地輪島朝市通りとしても有名であり，読者の皆様もご存知かもしれない。震災直後の大火に見舞われ，廃墟と化した町（図1）。発災時も現在も住まいとしている筆者の故郷である。
2024年1月1日午後4時10分，これまでに経験のないような大規模な揺れが生じた。ぐるぐると回転するような揺れであり，遠心力で振り飛ばされないよう必死でテーブルの足にしがみついた。テレビ，食器，あらゆる家財が頭から降り注ぐ激しい揺れは約1分は続いたであろうか。揺れが収まった直後から鳴り響く大津波警報のサイレンの中，タンスの下敷きになり頭部を裂傷した95歳の祖母を背負い，全壊家屋だらけの故郷の町を必死に走り逃げた。「令和6年能登半島地震」。果てしなく続くであろう，災害地域ケアの始まりである。
ごちゃまるクリニックは，2022年12月に石川県輪島市の中心部に開設したプライマリ・ケアを専門としたクリニックである（図2）。院長である筆者は，総合診療専門医として富山大学総合診療科と災害・救命センターを歴任し，2016年に発生した熊本地震で日本プライマリ・ケア連合学会の災害支援チーム「PCAT（Primary Care for All Team）」として益城町での災害支援活動歴がある。副院長の小浦　詩は小児科専門医とWomen’s Healthを担当し，2022年からは子ども支援のNPO法人「じっくらあと」の理事長を兼任している。そのため，当院は超少子高齢化へき地の新設クリニックとしては特異的だが，在宅輸血や神経難病の人工呼吸器管理など，高度な医療ケアを提供する訪問診療・訪問看護・訪問リハビリテーションと，小児・婦人科・高齢者まで裾野の広い外来診療を提供するクリニックである。へき地という特性上，オンライン診療も開業初期から開始したが，そのニーズは非常に低く，月に1，2件程度，月経困難症の低用量ピルの処方にとどまっていた。その原因として，地元住民側への認知度が低いこと，対面診療に慣れておりオンラインという形式に抵抗感があること，そして何より，多職種連携を理念とする当院の外来診療への期待として，受付医療事務や外来看護師との対話の機会が損なわれるオンライン診療は敬遠されがちであったことが考えられる。

図1　令和6年能登半島地震で大きな被害が出た輪島市の被災状況

図2　ごちゃまるクリニック（左）とじっくらあとが運営する
「わじまティーンラボ」のモニュメント（右）

令和6年能登半島地震の被災状況と避難

令和6年能登半島地震の最も大きな特徴の一つは，著しい高齢化率（輪島市47％，珠洲市52.2％。2020年の数値）で，交通の利便性の悪い半島における大規模な地震であったこと，もう一つは長期の豪雪期間が懸念される北陸の元旦に発生したことである。その結果「2次避難」が推奨され，要配慮者（高齢者，障害者，妊産婦，小児など）の多くが，インフラの整った能登北部医療圏（輪島市，珠洲市，能登町，穴水町の2市2町）以南の高齢者施設，ホテル，スポーツセンター（1.5次避難所）などへ避難した。
そのため，奥能登の入院患者，入所施設の高齢者が原則全避難となり，ほぼゼロベースに激減した。これは，一定数の被災者の救命を成し得た一方，本人や見送る側の家族，地元医療従事者，施設職員からすると，非常に葛藤にあふれた選択であった。実際，筆者も「あたしゃ嫌だよ。死んでも故郷を離れたくない」と言って袖を握りしめた在宅患者さんを2次避難先へ見送った。御年94歳，デイサービスから帰宅して焼酎を飲むのが趣味の元スナックのママさんだった。
2次避難で生じたであろう複数のメリットは今後の分析に期待するとして，被災地の主治医，医業経営者として感じた2つのデメリットがある。1つは，かかりつけ医機能が喪失したこと，もう1つは患者数の激減である。特に患者数の激減は深刻で，発災直後の1か月は外来・訪問診療数ともにほぼゼロベースになった

災害医療としてのオンライン診療の実際

そんな背景の中で始まったのが，被災下オンライン診療システムである。このシステムは，NTTドコモが石川県，石川県医師会，石川県薬剤師会，厚生労働省，総務省の要請に基づき，被災地域における地域医療再生支援として，避難者と地元かかりつけ医とのコミュニティを維持し，被災地の地域医療を継続させることを目的として行われた事業である。
2024年1月24日から運用されたシステムであるが，当院は早期から実用に携わらせていただくことができた。その理由は，発災前からオンライン診療を行っていた数少ない能登北部医療圏のクリニックであったこと，被災地支援の経験を基に発災直後から外部支援者と連携して受援力を高めていたこと，などが挙げられる。
このオンライン診療システムは被災地かかりつけ医と2次避難中の患者さんとの診療を原則としている。あらかじめ専用アプリをインストールしたタブレットが医療機関に貸与される。アプリで患者さんのスマートフォンの電話番号を入力すると専用URLがショートメールで送信される。患者さんがURLにタッチすると，ビデオ通話が開始される。患者さん側はアプリインストールや事前登録も不要な非常にシンプルなシステムである。2次避難者の大半は診療費の自己負担が免除される基準を満たしている，という前提から支払いシステムは伴っていない。診療後患者さんの最寄りの調剤薬局に処方箋をFAXし，原本に関して当院は調剤薬局と相談して後日郵送としていた。

災害時におけるオンライン診療のポイント

このオンライン診療の最大のメリットはかかりつけ医機能の継続だろう。震災の2次避難者は土地勘もない避難先で生活リズムも不安定になりさまざまな問題が生じていた。初回のオンライン診療では，まず助かった命をお互いに労う。次にバイタルサインの測定から始まる。付き添い家族がいればバイタル測定を依頼することもできるが，ほとんどは血圧計も紛失した方ばかりであり，もっぱら視診によるバイタル測定となる。前述のとおり，筆者は救命診療の経験から，バイタル測定の原則は数値ではなく視診による理学所見観察が重要であることを学習した。冷汗，口唇チアノーゼ，頻呼吸や異常な呼吸様式の有無，表情などを観察する。ストレスの多い避難生活では原疾患の増悪はもとより，冠動脈疾患やPTSDなどの精神症状まであらゆる災害関連死が生じかねない。次に生活のバイタルとして摂食量，排泄の変化，睡眠の確保，体重変化などを問診する。その後内服継続の確認や原疾患の変化に関して問診する。被災下メンタルケアとして心理的応急処置（PFA：Psychological First Aid）という実践法がある。これは被災など大きなストレスに遭遇したものを援助するための「1P＋3L」というアプローチであり，“Do No Harm”の原則に基づいている。「Preparation（準備）」として支援者自身の安全を確認する。「Look（見る）」として急を要するニーズ，深刻なストレス反応を示していないか確認する。「Listen（聞く）」として必要なものや気がかりについて確認する。最後に「Link（つなぐ）」として必要なつながりや社会的支援などの情報を提供する。

被災地におけるオンライン診療の今後

以上，当院の被災地オンライン診療の実践について紹介した。これだけのことをオンライン診療で実践することは容易なことではない。しかし，発災直後の傷ついた被災者を支援するには実際にこれだけのことが必要であり，そのようなやり取りを通じて，患者さんから筆者自身が癒やしを受けたことも事実である。発災から5か月が経過した現時点では，当院をかかりつけから卒業し，避難先を新たな生活の場にした方もいる。避難という流浪の旅からようやく故郷に帰ってきて，対面診療に戻った方もいる。一方で，オンライン診療は確実に震災前よりも増加している。復興の長い長い道のりの中で，オンライン診療は新たな局面を迎えようとしている。被災地におけるオンライン診療を通じて，かかりつけとは，地域ケアとは何か，その原点に向き合うことができた。2次避難先からのオンライン診療がゼロになる日をめざして，被災地の診療は今でも続いている。