2014-1-1
廣岡昌史 先生
愛媛大学医学部附属病院消化器内科
2003年に日立メディコ（現・日立アロカメディカル）からReal-time Virtual Sonography（RVS）が発売されてから10年が経過した。超音波画像と同一断面のCTやMRIのMPR画像を融合させてリアルタイムに表示するRVSは，肝癌のラジオ波焼灼療法（RFA）を支援するアプリケーションとして，臨床現場で広く用いられている。2013年には，精度と操作性を向上させる新技術 “シンプル・アジャスト” 機能や “レジストレーション” 機能を搭載し，さらに臨床的有用性を高めている。
今回，初期の頃からのRVSユーザーである愛媛大学医学部附属病院の廣岡昌史先生に，近年になって一新している肝癌診療の動向を背景に，RFAの実際やRVSの臨床的有用性，また，RFAの今後の可能性についてお話しをお聞きした。
●肝癌診療における近年の変化
近年，肝癌の診療が一新されています。診断においては，2007年に超音波造影剤のソナゾイドが，翌2008年にはMRI造影剤のEOBプリモビストが発売されました。これらの造影剤は，肝癌の診断自体に変化をもたらすとともに，RVSにも大きな影響を与えました。
また，肝癌の治療においては，ラジオ波焼灼療法（RFA）が局所療法・低侵襲治療の中心となっていますが，2012年末にバイポーラ式RFAシステム（オリンパス社製）が日本国内で発売されました。バイポーラ方式では対極板を貼らず，針の先端の2つの電極の間で通電させて焼灼します。また，2本ないしは3本の針を同時に穿刺することができるため，より広い範囲の焼灼が可能になります。それに伴って，画像ガイドも変化を求められるのではないかと思います。
●根治的治療が可能となったRFA
肝癌は，約6割で早期癌の根治治療が実施され，そのうち半数以上がRFAを施行しているという全国調査結果が出ています。
肝癌診療ガイドラインには，2009年版からRFAが収載されており，早期癌は肝切除かRFAが標準治療となっています。肝硬変によりできるだけ肝機能を維持したい場合や，患者さん自身が低侵襲な治療を望むなど，RFAの重要性は非常に大きいと思います。
RFAは2004年4月に保険収載されましたが，この頃から手技が安定してくるとともに，2003年に開発されたRVSにより治療精度が向上したことも相まって，RFAの適応結節が広がり，症例数が加速度的に増えました。
現在当院では，消化器内科経由で肝切除を行う患者さんは年間30例程度ですが，RFAは150〜180例に上ります。
●RFAにおけるRVSの有用性
当院では，1999年にRFAを開始し，2005年にRVSを導入する前は，CTライクな超音波ガイドでRFAを行っていました。最初に取り組んだのは，CTのアキシャル像のような超音波画像を描出し，血管や臓器を目印にしながら穿刺する方法です。次に取り組んだのは，逆に超音波ライクなCT画像を利用する方法です。事前にワークステーションにCT画像を取り込んでおき，穿刺する直前に，超音波画像にMPR像を手動で合わせるものでしたが，リアルタイム性はなく，手間のかかるものでした。
その後2003年に，磁気センサーにより超音波画像の位置情報を得ることで，事前に取り込んでおいたCTやMRIの画像と超音波画像をリアルタイムに自動で同期させるRVSが発売され，RFAが大きく進化することになりました。
■治療精度向上をもたらすシミュレーション能力
RFAにRVSを使用するメリットの1つは，超音波で見えない肝癌を治療できるようになったことです。超音波で見えない肝癌の治療では，RVSによりCTやMRIと対応させて確認することで，穿刺方向を三次元的に把握できます。
例えば，背側の腫瘍を追加焼灼する場合，超音波ガイドでの穿刺はかなりの熟練が必要ですが，RVSでCT画像上の病変部をマークすると，超音波画像の同じ部分にマークが反映されるので，そこをねらって穿刺することができ，精度の高い治療が可能になります。確実に穿刺できることで，治療の質の向上をはじめ，出血や播種といった合併症のリスクの低減につながります。
また，RFAはある程度の熟練が必要な手技ですが，RVSを用いることで，若手の医師の治療レベルが向上することを実感しており，RVSの大きなメリットだと感じています。
■EOB-MRIとのフュージョン
RVSは，1時相の造影CTとのフュージョンからスタートし，Multi-phaseのフュージョンや，画像にマーキングができるなど進化してきましたが，私はEOB-MRIとのフュージョンが革新的進歩のひとつであると思います。
EOB-MRIは，癌の前段階である乏血性境界病変をよく濃染するため，血流があまりない早期のうちに発見でき，定期的にフォローしていくことで，治療適応となるタイミングをとらえることができます。EOB-MRIを用いたRVSにより，境界不明瞭な腫瘍も超音波画像で何とか確認できますし，造影超音波を施行すれば進行段階を判断することができます。
また，肝癌のMRIでは従来，T2強調画像が中心でしたが，EOBプリモビストではT1強調画像で癌や血管，胆管までも見えるようになったため，RVSに用いることで合併症回避にも有効に働きます。
EOB-MRIを用いたRVS画像
Bモードでは不明瞭な胆管の走行が把握可能となる。
RVSで表示される三次元画像
将来的にはシミュレーターへの活用が期待される。
●RVSに望むことと広がる将来性
─シミュレーション，ナビゲーションとしての役割の拡大
RVSは，プローブの磁気センサーと磁場発生装置，磁場位置検出器によって位置情報を得ます。RVSの位置情報のズレの要因の1つは，磁場発生装置が動いてしまう場合があることです。動かないように固定するなどして，これを回避するための工夫が必要です。
ズレのもう1つの要因は，事前に撮影したCT画像と，肝臓の位置が変わることです。これは，人工腹水の作成や呼吸により肝臓がローテーションするためですが，特に呼吸の影響は大きく，患者さんに呼吸を調節してもらっても，CT画像とズレが生じてしまいます。精度改善の余地はまだありますので，“完全な一致”をめざして開発を続けてもらいたいです。
また，われわれは，バイポーラ式RFAにRVSが活用できるのではないかと考え，現在研究を行っています。RVSには超音波画像の表示にとどまらず，三次元画像が同時に表示されています。これを用いたシミュレーターの開発が大いに期待できると考えています。
●現場の声を反映したアイディアを形にして，世界に発信を
治療に用いる超音波装置では，取り回しの不便さや清潔を保つ点から，プローブのコードがなければいいと思いますし，RFAでは寝台と超音波装置を平行に置くため，術者は上体をひねって穿刺しなければならないなど，改良してほしい点は多くあります。日立アロカメディカルには，国産メーカーだからこそ現場の声が届きやすいと期待しているので，ニーズを汲み取る改善を進めてほしいと思います。
メイドインジャパンの日立メディコとアロカがひとつになったことで，それぞれの特長をフュージョンして，革新的なアイディアを日本から世界へと発信してほしいと思っています。
（2013年10月10日 取材）
廣岡昌史（ひろおか まさし）
1998年 愛媛大学医学部医学科卒業。同年 愛媛大学医学部附属病院消化器内科医員。1999年 済生会西条病院医員。2001年 愛媛大学医学部附属病院消化器内科医員。2007年 愛媛大学医学部附属病院消化器内科助教を経て，2013年〜同講師。