内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）関連手技の進歩は著しく、従来困難であった手技が可能になっている。しかし、偶発症を避け、安全にERCPを実施するには、ベーシックテクニックを学び、身につけることが重要である。本講演では、胆管挿管後の結石除去テクニックについて解説する。

除石治療の基本はEST（＋MK）、症例に応じてEPLBD、EPBDを検討する

当科の除石に対する戦略（stone management）を図1に示す。
基本は内視鏡的乳頭切開術（EST）で、難易度が高い症例に対しては、メカニカルリソトリプター（ML）を使用する。しかし、症例によっては、内視鏡的乳頭ラージ（大）バルーン拡張術（EPLBD）または乳頭バルーン拡張術（EPBD）を行う場合もある。大半の症例はこれらの術式で除石できるが、結石が硬かったり、嵌頓している場合は、経口的胆道鏡（POCS）を用いて、レーザーあるいは電気水圧式衝撃波結石破砕法（EHL）を行う。また、まれではあるが体外衝撃波結石破砕法（ESWL）も一つの選択肢となり、手術を必要とする症例はほとんどない。

図1　当科の除石に対する戦略

除石には、バスケットとバルーンのいずれかを用いる（図2）。両者の選択については、ランダム化比較試験（RCT）が行われ、10mm以下の結石はバルーンがバスケットより優れているという報告^1）や、11mm以下では同等という報告^2）などがある。当科では、除石には通常、バスケットを使用し、バルーンは造影で遺残結石がないことを確認するために使用している。なお、海外ではバルーンが、日本ではバスケットがそれぞれ多く用いられているようである。

図2　除石にはバルーンかバスケットを用いる

小結石は緩徐な造影を心がける

小結石は、不用意に造影すると、肝内胆管や胆嚢管へ移動してしまう可能性があり、緩徐な造影を心がけることが重要である（図3）。図4は小結石に伴う胆石性膵炎で、緊急ERCPを行い、採石した症例である。

図3　小結石では緩徐な造影を心がける

図4　小結石に伴う胆石性膵炎の緊急ERCP

日本ではバスケットを上下に動かし、結石をバスケット内に入れるという手法をとることが多い。その時点で把持することもあるが、下部胆管は徐々に胆管径が小さくなるため、下部に移動させると、自然にバスケット内に結石が入り、把持できることが多い。また、ライトダウンでスコープを十二指腸角に少し押すことで、軸が直線化し、乳頭から結石を出しやすくなる（図5）。その際に、強く押しすぎるとスコープによる穿孔を生じるため、注意が必要である。
バルーン使用時は、胆管径以上に膨らませると疼痛が生じるため、注意が必要である。最近登場した俵型のバルーンなどは、圧が少し逃げて疼痛が少ないため、ケース・バイ・ケースで使用を検討する。

図5　結石を乳頭から取り出す方法

また、肝門部側への結石の移動を避けるには、結石を超えて造影したり、カテーテルによる吸引などで対応できる。左肝内胆管に結石が迷入した場合は、吸引するか、あるいはガイドワイヤを奥まで進め、バルーンやバスケットで対応する（図6）。

図6　左肝内胆管に迷入した結石への対応

大結石・積み上げ結石の除去にはEPLBDが有用

結石が大きい場合は、最初からメカニカルリソトリプターを使用し、安全に除去することが重要である。当科では、結石が大きい（15mm超）、積み上げ結石、膵内胆管が細い、切開が小さい、EPBD対応症例などには、積極的にメカニカルリソトリプターを使用している。
最近では、ESTの後にEPLBDを行う症例も多い（図7）。EPLBDは約15年前に登場した画期的な手技である。胆管拡張を有し、ESTやEPBD単独で除去困難な大結石（結石短径12mm以上）や多数結石（短径10mm以上の結石が3個以上）が良い適応となる。しかし、出血傾向を有する症例や急性膵炎例は基本的には避けるなど、症例を選択して行うべきである^3）。

図7　内視鏡的乳頭ラージ（大）バルーン拡張術（EPLBD）

EPLBDの手技を図8に示す。EST後にラージバルーンカテーテルを選択、拡張する。当科では、通常12〜15mmに拡張し、演者自身は15〜18mmに拡張することが多い。2気圧以下で、緩徐なインフレーションとデフレーションを行う。通常、当科での拡張時間は約30秒である。くびれが残る症例で2気圧以上になる場合は、少し長めに拡張した方が結石が出しやすいと思われる。また、破砕をしないに越したことはないが、安全性を優先して選択すべきである。

図8　EPLBDの手技

図9に、ラージバルーンを併用した結石除去術の適応胆管形態をまとめた。上部から下部まで胆管径が大きい症例は、良い適応となる。問題は、下部胆管が細い症例で、実際に拡張しないと狭窄の有無がわからない場合も多い。また、下部まで胆管径が保たれている場合も、オーバーダイレーションは禁忌である。胆管径が小さい場合は、ラージバルーンの使用により強い疼痛が生じるケースもあり、注意を要する。しかし、胆管径が小さく硬い症例では、自然に排出される場合もあるので、無理に拡張する必要はない。

図9　ラージバルーンを併用した結石除去術の適応胆管形態

下部胆管の結石に対しては、疝痛や穿孔を避けるため、ラージバルーンで結石を上部に押し上げてから拡張させる（図10）。また最近は、パピロトームとラージバルーンを一体化させた製品も発売されている。

図10　下部胆管の結石への対応

結石が大きく、採石バスケットで把持できない場合は、ガイドワイヤを対側からアプローチすることも有用である（図11）。

図11　採石バスケットで把持できない大結石への対応

図12は、ガイドワイヤが結石の脇を通り抜けてしまった症例である。本症例では、いったんガイドワイヤを外し、ルートを変更して再度挿入したことで、除去に成功した。積み上げ結石に対しては、下から取っていくことが基本である。

図12　ガイドワイヤルート変更＋バスケット操作による結石除去
a：バスケットが結石の横をすり抜けている
b：ルート変更して、再度ガイドワイヤが結石の脇を通るように挿入した

下部胆管ポケットの結石はバルーンやバスケットを駆使して対処する

下部胆管ポケット内の結石は特に困難な症例で、小径のバスケットを使用する、スコープのアングルを活用する、胆管開口部をバルーンで拡張する、などの方法がある。ディスポーザブルNT採石バスケット「VorticCatch Ⅴ」（オリンパス社製）は、ワイヤが胆管全周をカバーし、ワイヤ間の隙間を密にするなど、結石を取り込みやすい構造になっており、特に、砕石後の細かい結石に有用である。
胆管狭窄があり、下部胆管ポケットに入ってしまった症例が最も難易度が高い。そのような症例は、バスケットも開かず、POCSでも直下で観察できないため、バルーンで結石を上部に押し上げ、バスケットで把持、除去を行う（図13）。また、造影剤の圧力で結石を上部に押し上げる方法もある（図14）。

図13　下部胆管ポケットの結石への対応
a：バルーンや造影剤で結石を押し上げる
b：バルーン操作で結石を押し上げる

図14　造影剤注入による結石の押し上げ
a：下部胆管ポケットに結石が入っている
b：造影剤注入により結石を押し上げる

さらに、下部胆管のポケット内の結石に対しても、ガイドワイヤのルートを変更する方法が有用な場合がある（図15）。

図15　下部胆管のポケット部分の結石がバスケットで把持できない場合

図16の症例は、別のルートからガイドワイヤを進入させ、バスケット操作により結石除去に成功した症例である。

図16　下部胆管ポケットの結石に対するガイドワイヤルート変更例
a：ガイドワイヤを挿入するが、バスケットが開かない
b：ガイドワイヤを外した後、再度対側に挿入した

嵌頓結石にはガイドワイヤやPOCS、パピロトームで対処する

最後に、嵌頓結石について触れたい（図17）。嵌頓結石に対しては、ガイドワイヤ越しに行うことが有用である。ガイドワイヤがうまく奥まで入った場合には、必ず先端チップが細いバスケットあるいはバルーンを用いることで、安全に採石できる（図18）。また、POCSも有用なほか、当科では、レーザーあるいはEHLも実施することが多い。肝内胆管迷入嵌頓結石に対しては、パピロトーム（ナイフ）の刃を振って結石を肝外胆管まで移動させる方法もある（図19）。本症例は、そのままナイフで取り出したが、ナイフから結石を外し、バスケットで採石する方法もある。
プレカットは特殊な手法であり、当科では通常選択しない。また、重症胆管炎がある時は、一時的な内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）も有用である。胆管内圧が高い乳頭の嵌頓結石では、数回吸引するだけで複数の結石が排出されることもある。
以上のような基本手技は、実際に現場で見て、勉強することが重要である。

図17　肝外・肝内胆管、胆囊管への結石嵌頓への対応

図18　ガイドワイヤ誘導式バスケットによる結石嵌頓予防
a：ガイドワイヤを奥まで挿入
b：結石が排出された

図19　パピロトームによる肝内胆管嵌頓気味結石の除去
a：肝内胆管へ迷入した嵌頓結石への対応
b：パピロトームで結石を移動させる
c：乳頭から結石が排出された

●参考文献
1）Ishiwatari H, Kawakami H, Hisai H, et al.: Balloon catheter versus basket catheter for endoscopic bile duct stone extraction: A multicenter randomized trial. Endoscopy, 48（4）: 350-357, 2016
2）Ozawa N, Yasuda I, Doi S, et al.: Prospective randomized study of endoscopic biliary stone extraction using either a basket or a balloon catheter: The BasketBall study. J Gastroenterol., 52（5）: 623-630, 2017
3）糸井隆夫, 良沢昭銘, 潟沼朗生・他: EPLBD診療ガイドライン. Gastroenterol Endosc., 59（3）: 337-365, 2017

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