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次世代の画像解析ソフトウェア当院における超選択的TAEの術前CTA
【月刊インナービジョンより転載】
■当院における超選択的TAEの術前CTA
渡部 茂
川崎医科大学附属病院放射線科(画像診断)/川崎医科大学放射線医学(画像診断1)
川崎医療短期大学放射線技術科
●はじめに
血管内治療の進歩・普及に伴い，画像診断のニーズも変化している。例えば，腹部大動脈瘤に対するステントグラフトを用いた治療では，留置術前だけでなく，留置術後のエンドリークの診断および治療戦略決定にも，3D-CTAが重要な役割を果たしている。ただし，ルーチンで作成したCTA画像（以下，非選択的CTA）では，治療戦略決定には不向きであるため，当院では術者自身がワークステーションを操作して，画像観察を行い，治療に必要な血管のみを抽出したCTA画像（以下，超選択的CTA）を作成している。
本稿では，「AZE VirtualPlace雷神Plus」（AZE社製）を用いて超選択的CTAを作成し，II型エンドリークに対する，細径カテーテルシステムを用いた動脈塞栓術（TAE）に成功した一例を紹介する。
●症例提示
80歳代，男性。腹部大動脈瘤に対しステントグラフトが留置された。その後，腰動脈からのII型エンドリークを認めるものの，瘤外径の増大はなく，経過観察していた。2年半が経過し，瘤外径の増大を認めたため（図1），TAEの適応をCTAにて検討した。
図1 ステントグラフト留置術前後のCT
図2のCTAは，非選択的CTAである。主な動脈の全体像は把握できるが，これでは肝心のエンドリーク責任動脈が見えない。そのため，責任動脈およびカテーテルのアクセスルートに主眼を置いた超選択的CTAを作成した。
図2 非選択的CTA
まず，ダブルオブリーク機能を用いて大動脈瘤から責任動脈を逆行性にたどっていき（図3），超選択的CTA作成のための下調べを行った。また，その作成過程で，分岐の形態，径，屈曲程度などを把握しつつ，カテーテル挿入が可能か，どの器具をどういう手順で使うか，そのほか術中の透視角度などについてシミュレーションを行った。
図3 ダブルオブリーク機能を用いて作成血管を下調べ
a：エンドリーク部の平均表示 b：エンドリーク部のMIP表示
c：L4椎体左あたりのMIP表示 d：左大腰筋あたりのMIP表示 e：左腸骨窩あたりのMIP表示
f：左仙腸関節あたりの平均表示 g：左内腸骨動脈本幹のMIP表示
図4 aが完成した超選択的CTAである。図2と比較すると，主たる血管が抽出されず，非常にさびしい感じになっているが，これが術者として欲しい情報であった。角度やカット領域を変更して観察を行うと（図4 b〜d），責任動脈は，左腸腰動脈からの側副血行路より左第4陽動脈へ到達していた。途中に強い屈曲や細い箇所があるが，親カテーテルが左腸腰動脈に深く挿入できれば，マイクロカテーテルの通過は可能だと推測した。左内腸骨動脈は，左総大腿動脈からの同側アプローチでは角度などが簡単ではなさそうだったが，透視角度およびカテーテル形状などにて克服可能と推測した。以上のことからTAEの適応と判断し，治療に踏み切った。
図4 超選択的CTA
a：全体像の正面 b：左総腸骨動脈までカットを入れた右前斜位
c：左内腸骨動脈までカットを入れた右前斜位 d：左内腸骨動脈までカットを入れた正面
まず，左総大腿動脈からショートシース（3Fr.システム対応）を挿入。左内腸骨動脈の分岐形態を，右前斜位35°で造影し確認した（図5 a）。シェファードフック型の親カテーテル（3.5Fr.）を用い，左内腸骨動脈を選択，ガイドワイヤを左上殿動脈の奥まで進め（図5 b），コブラ型の親カテーテル（3.5Fr.）に交換。親カテーテル・マイクロカテーテル（2.0/2.4Fr.）を左腸腰動脈に挿入，造影にて経路を確認した（図5 c）。超選択的CTAで確認した血管走行・形態であった。さらにマイクロカテーテルを慎重に進めていき，左第4腰動脈に到達した（図5 d）。離脱式コイルを計4本留置し，血流遮断を確認した（図5 e）。
図5 TAE時の血管造影画像
a：右前斜位で造影した左内腸骨動脈 b：ガイドワイヤを左上殿動脈に挿入
c：正面で造影した左腸腰動脈 d：マイクロカテーテルが左第4腰動脈に到達 e：TAE後に造影した左腸腰動脈
術前と術後5か月のCTにて，瘤径の増大傾向がなくなったことを確認した（図6）。現在も経過観察中である。
図6 TAE前後のCT
●さいごに
AZE VirtualPlace 雷神Plusによる術前の超選択的CTAが有用であった一例を提示した。対象症例は年間多数ある。該当症例や他業務が増加した場合には，全手順を術者自身のみで行うことは不可能である。それを補うためには，CTA作成に習熟した診療放射線技師が作成したものを，術者が確認・仕上げ作業を行うような体制が必要であろう。そのためにも，術者が求める画像（超選択的CTA）がどういうものなのかを，診療放射線技師と共有していかなければならないし，それが他の目的のCTA作成にも生かされていくにちがいない。
【使用CT装置】 Aquilion 64 （東芝社製）
【使用ワークステーション】 AZE VirtualPlace 雷神Plus（AZE社製）
（2011年7月号）
