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別冊付録 The 4th Definition Symposium Report小児循環器：先天性心疾患のCT検査におけるDefinition Flashの優位性
Session II Cardio-Vascular Imaging
小児循環器：先天性心疾患のCT検査におけるDefinition Flashの優位性
佐藤修平（岡山大学病院 放射線科）
岡山大学病院では，2011年6月に「SOMATOM Definition Flash（以下，Definition Flash）」を導入し，その高い時間分解能を生かして，先天性心疾患患者の心臓CTを多数撮影してきた。本講演では，小児の心臓CTにおけるDefinition Flashの有用性について，特に画質と被ばく線量の面から報告する。
■Definition Flashによる心臓CT
はじめに，生後4日男児の症例を紹介する。胎児超音波検査で心臓の異常が指摘され，出生後の超音波検査で肺動脈閉鎖，心室中隔欠損と診断。その後，造影CTを施行し，肺動脈の閉鎖が確認できた（図1）。肺動脈が，右側大動脈弓から出ている動脈管（PDA）につながっていることも診断できる。
VR画像では（図2），肺動脈は動脈管からのみ血流を受けていることが認められた。日齢35日目にBTシャント（鎖骨下動脈→肺動脈）が施行された。
従来，このような症例は，超音波検査の後に心臓カテーテル検査を実施していたが，現在当院では，術前CTで得られた情報に基づいて手術を行っている。
本検査の実効線量は1.4mSvであり，被ばくも低減されている。
 図1 Definition Flashの心臓CT画像 生後4日男児，肺動脈閉鎖，心室中隔欠損 |
 図2 図1のVR画像 術前の心臓カテーテル検査は施行していない。 |
■造影CT件数の推移と課題
当院における先天性心疾患に対する造影CTの件数は，2011年に200件を超えた。2012年も，現時点ですでに170件に達しており，年間250件前後になると予測される（図3）。
このように先天性心疾患の造影CTが増加している背景には，CT装置の性能の向上がある。4列CTから始まり，16列CTを経て64列CTになるとようやく，心臓血管外科医が術前の心臓カテーテルなしで手術を実施できるまでの画質となった。ただし，64列CTで大動脈弓離断症を撮影する際の被ばく線量は，10〜20mSvになり，被ばく線量が比較的多いことが課題であった。
図3 当院における先天性心疾患の造影CT件数の推移
■造影CTの役割と撮影条件
先天性心疾患における造影CTの基本的な役割は，超音波検査では見えない，または見えにくいところを評価することである。図4に造影CTの役割を示す。
大動脈系，肺動静脈系，冠動脈系の評価に加えて，無脾症，多脾症についても，超音波検査より造影CTの方が，高い客観性をもって診断できると考えられる。
Definition Flashによる小児の造影CTの撮影時間は，およそ1秒ほどであり，画像再構成の処理も非常に速い。
当院で用いているFlash Spiralの撮影条件を図5に示す。対象が小児であることから，CARE kVを70〜100kVに設定している。また，逐次近似画像再構成法“SAFIRE”は，低被ばくでの撮影に大きく寄与している。
造影条件としては，造影剤（lopamidol）300mgI/mLを2cc/kgにて20〜30秒で静注し，注入終了2秒後に撮影を開始する。あまり細かい設定はしていないが，ほとんどの症例で大動脈系，肺動脈系ともに，安定した造影画像が得られている。ただし，Fontan型手術が施行されている症例では，後期相も撮影するなどの工夫をしている。
 図4 先天性心疾患における造影CTの役割 |
 図5 当院におけるFlash Spiralの撮影条件 |
■症例提示
Definition Flashの導入から2012年7月までの約1年間に，延べ291例の先天性心疾患の造影CTを実施した。そのうち1歳未満が39％，1〜5歳が37％であり，全体の3/4が，5歳以下の息止めができない症例であった。
●症例1：1歳，女児，左心低形成症候群
術前は64列CT，Glenn手術（SVC→肺動脈吻合術）を施行後はDefinition FlashのFlash Spiralで撮影した（図6）。
大動脈や肺動脈を比較すると，64列CTでは時間分解能が不足しているのに対し，Flash Spiralでは高心拍でも明瞭に描出されていることがわかる。心室の心筋構造のみならず，細いオリジナルの上行大動脈や，そこから分岐しているさらに細い冠動脈も見えている。Definition Flash導入直後にこの画像を見たときは，非常に感動したことを覚えている。また，画質はきわめて高いが，被ばく線量は1.2mSvと低く，64列CTの1/8程度にまで低減されている。
図6 症例1：1歳，女児，左心低形成症候群
●症例2：8歳，女児，修正大血管転換
冠動脈をターゲットにする場合は，Flash Spiral Cardioを用いている。拡張期で撮影したところ，心室内の構造が非常によく見えている（図7）。左房が解剖学的右室につながり，そこから大動脈が出ている，修正大血管転換の構造がよくわかる画像が得られている。冠動脈の分岐パターンはcommon typeであった。被ばく線量は1.2mSvと低かった。
図7 症例2：8歳，女児，修正大血管転換（Flash Spiral Cardio）
●症例3：8歳，男児，完全大血管転換＋大動脈縮窄症
術後に広範囲をFlash Spiral Cardioで撮影。2本の冠動脈が同じ場所から起始している単冠動脈（single coronary artery）がきれいに描出されている（図8）。被ばく線量は1.9mSvであった。
図8 症例3：8歳，男児，完全大血管転換＋大動脈縮窄症の術後VR画像（Flash Spiral Cardio）
■被ばく線量の検討
Flash Spiralで撮影した238例の被ばく線量をまとめてみると，CTDIvolは平均1.06mGy，DLPは平均29.7mGy，実効線量は1.59mSvであった。
CARE kVにおける70kVと80kVの比較も行った（表1）。CARE kVはスカウトビューを撮影したところで管電圧が決定される。体重別では，10kg以下では70kVが選択される傾向があった。実効線量は，80kV 59例の平均が1.70mSv，70kV 167例の平均が1.44mSvであった。
1回目の撮影時に80kV，2回目に70kVになった6歳，女児の症例で，管電圧による画質の違いを比較してみた（図9）。管電圧が低いほど造影剤の吸収値が上昇するため，70kVの画像が好まれる場合もあるのではないかと思われた。
実効線量は，80kVでは1.4mSv，70kVでは1.2mSvだった。体重10kg以下の症例では，70kVのFlash Spiralで撮影しても，十分な高画質が得られることがわかった。Definition Flashによる小児の心臓CTは，1人あたりの自然放射線の世界平均年間被ばく線量である2.4mSvに比べても，非常に低い被ばく線量で撮影することが可能である。
 表1 管電圧による被ばく線量の比較 |
 図9 管電圧70kVと80kVの画像の比較 6歳，女児，肺動脈閉鎖，心室中隔欠損，MAPCAs rt Unifocalization後，bil m-BTシャント後 |
■まとめ
先天性心疾患の診療はチーム医療である。心臓血管外科，小児循環器科，放射線部が協力しながら，1人でも多くの児を救命できるよう，日々診療にあたっている。そして，先天性心疾患の診断にとって，Definition Flashはきわめて強力なツールである。
