株式会社バリアンメディカルシステムズ（www.varian.com ）は2014年8月2日（土），福岡サンパレス（福岡市）を会場に「Varian Seminar in 九州」を開催した。Varian Seminarは，ユーザー間の有益な情報共有・交換を目的に開催しているイベントで，ユーザーズミーティングを2004年に開始して以降，平均年1回の頻度で全国各地で実施している。本セミナーにはユーザー以外も参加可能で，毎回多くの医師，診療放射線技師，医学物理士が参加しており，当日の参加者は114名に上った。
今回は米国本社CEOのDow R. Wilson氏も来日し，初めに同社の概要や取り組みについてプレゼンテーションした。セミナーセッションでは，座長の中村和正氏（九州大学病院放射線部）の進行のもと，ユーザー3施設からの報告と技術講演が行われた。
「放射線治療器の原理」と題した技術講演を行った同社販売支援部の後藤正治氏は，リニアック本体の構造から電子の発生・加速の原理，電子ビームの偏向と軌道修正，電源回路の仕組みまでを詳細に解説。バリアン社製リニアックの特長として，エネルギーが低くても線量率が高い（6MV以上で600MU/分）ことを挙げ，加速性能の良さ，安定した出力線量，優れたシンメトリにより，常に均質で計画通りの治療を実施できるとして，臨床における有用性をアピールした。

Dow R. Wilson 氏 （米国本社CEO）

座長：中村和正 氏 （九州大学病院）

ユーザーとともに築いてきたバリアンの歴史とこれから

Dow R. Wilson　Varian Medical Systems, Inc., CEO

当社の概要

われわれは，長年にわたり日本の皆様とともに癌と闘ってきました。癌を治療し，寛解状態を維持できるように支援することが，われわれの使命です。
当社の事業は，Oncologyを中心に4部門で構成されており，X線管とFPD（Flat Panel Detector）については世界最大の独立系メーカーです。事業規模は約30億ドル，従業員は全世界で約7000人を擁しています。当社の製品は，リニアックが約7000台，X線管とFPDが約3万台採用され，放射線治療管理・計画ソフトウエアは3300以上インストールされています。
当社は1948年に創業し，リニアックの第1号機を1956年に出荷しました。以降，リニアックや関連技術の開発を続け，2002年には強度変調放射線治療（IMRT）を可能にする放射線治療計画ソフトウエア「Eclipse」を，2005年には放射線治療管理ソフトウエア「ARIA」を発表しました。直近では，新機能を追加したリニアック「TrueBeam System Ver.2.0」と6軸治療台「PERFECTPITCH」を新製品としてリリースするとともに，ユーザーが放射線治療の経験から得た知識を蓄積し，その情報を新規患者の治療計画に役立てる知識ベース治療計画ソフトウエア「RapidPlan」を発表しました。また，マーケットシェアを年々拡大している陽子線治療システムは，さらなる小型化技術の開発に取り組んでいます。

日本国内での展開

1963年に国立がんセンター（当時）にリニアック「Clinac」が導入されて以後，日本のユーザーとは50年にわたり実りある関係が続いています。2000年には，世界初となるIMRTを日本に紹介しました。2005年にOn Board Imager（OBI），2007年にCBCT，2009年に当社放射線治療装置と放射線治療計画ソフトウエアを組み合わせて強度回転放射線治療に対応した「RapidArc」，2013年にはハイエンドのリニアック「TrueBeam」が日本に初めて導入されました。そして2014年は，当社製品の日本国内への設置が500台に達した記念すべき年であります。
画像誘導放射線治療（IGRT）の技術は，日本の医師やメーカーが先駆者となり，革新的な開発が行われてきました。東北大学の髙井良尋教授（当時）が開発したガントリ搭載型の透視装置システムは，当社のOBIの方向性を決定づける重要なものでした。当社では，皆様からの貴重なフィードバックを取り入れながら，製品の開発に取り組んでいます。
世界的に高齢化の進行とともに癌患者は増加しており，罹患者数は現在の1800万人から2050年には2700万人に達すると言われています。癌に対する放射線治療は日本でも年々増加し，現在は約30％の患者さんが治療を受けています。現在，当社製品は日本国内463施設で利用され，約220名の日本支社スタッフがそれを支えています。今後も体制の拡充を図り，日本の癌患者さんを支援していきます。

Session 1

RapidArc導入の初期経験とそのインパクト

川島　和之　市立旭川病院放射線科

市立旭川病院は23科560床の一般的な規模の市立病院であり，道内でも早い時期（昭和初期）から放射線治療に取り組んでいる。2012年9月，バリアンメディカルシステムズ社の放射線治療技術「RapidArc」による強度変調回転照射（VMAT）を開始した。本講演では，当院におけるRapidArc導入の経緯と使用経験，その有用性について紹介する。

RapidArc導入とその検証

当院では，1996年に「Clinac 2100C」（バリアンメディカルシステムズ社）を導入し定位放射線治療を開始。2011年に「Clinac-iX」に更新し，画像誘導放射線治療（IGRT）を開始した。同時に，呼吸同期システム「OBI」，治療計画装置「Eclipse Ver.8.9」，「Pinnacle³ Ver.9」を導入。そのほか，三次元検出器など各種測定機器も整備した。なお，当院の放射線治療体制は，放射線治療医2名（うち放射線治療専門医1名），診療放射線技師3名（医学物理士1名，品質管理士2名兼務），看護師，クラーク各1名となっている。
IGRTなど通常治療が軌道に乗った半年後くらいから強度変調放射線治療（IMRT）のコールドプランを作成して検証を開始し，同時に固定具の検討も行い，Clinac-iX導入1年後の2012年3月，前立腺癌に対する1例目の5門固定IMRTを実施した。6か月後の9月，17例目よりRapidArcに移行。以後，前立腺癌以外への適応拡大やRapidArc Boostの開始などに取り組み，2014年7月までに118例の治療を実施している。
IMRT開始当初は10時間以上かけて各5門，全門のあらゆる測定と解析を行っていたが，RapidArc導入によってそれらが不要になり，5時間程度にまで大幅に短縮された。現在では，QAプラン作成2時間，QA測定1時間，解析1時間，計4時間程度で治療が行える状態となっている。RapidArc導入後，エラーは一気に減少し安定した測定結果が得られ，検証時間も大幅に短縮している。

治療計画の経過

治療計画については，前立腺癌のターゲット設定は1時間半程度に短縮。条件がパターン化されて1Arcの計算時間は約25分，2回計算でも1時間程度となり，合計2.5時間プラス定型的ではない場合の修正分が加わる。しかし，近く更新予定のEclipse Ver.11.0では，1Arcが約7.5分，2Arc15分程度まで計算時間が短縮されるため，大幅な業務改善が期待される。

線量分布改善のインパクト

●症例1：前立腺癌（T3N0M0 Adeno Ca GS：4＋3）
当院で一般的に行っている1ArcのRapidArcの線量分布を示す（図1）。

図1　症例1：前立腺癌
1 Arc RapidArc IMRT 70Gy/35Fr/7w

●症例2：肺癌の多発脳転移（5cm以上を含む3個病変）
脳転移が3か所あり，うち1つは5cmを超えているような症例では定位照射（SRT）も難しく，右側の2病変に同時に線量を集中させなければならなかったが，Axial面の2Arcと直交する1Arcの計画によって線量分布が作成可能となり，副作用なく局所制御することができた（図2）。病変は4か月で著明に縮小し，小病変2個は消失した。RapidArcでは3病変を同時に照射でき，大きな病変内の均一な分布も作成することができた。

図2　症例2：肺癌の多発脳転移（5cm以上を含む3個病変）
RapidArc 3Arc（0°×2＋90°×1）35Gy/4Fr/1w
a，b：線量分布，c，d：治療前後のMR画像

まとめ

前立腺癌に対するRapidArcは，2年弱の期間ではあるが副作用も少なく効果も安定しており，今後は低リスクと中高リスクに分けて線量を上げることも検討していきたい。Eclipse Ver.11.0へのバージョンアップによって計算速度の問題が解決されるため，両側頸部リンパ節を含む頭頸部癌の根治照射も行っていく予定である。また，頸部食道癌では根治線量の投与が困難な症例が多いが，今後はRapidArcでの治療を標準にしていくことを考えている。肺病変の呼吸同期照射やBoost照射も検討していきたい。
RapidArcのためのマージン設定，線量評価，アルゴリズム，肺での呼吸性移動など解決すべき課題もあるが，高精度な線量集中性はきわめて有用であり，副作用を大幅に減少させることができる。当初の業務量の増加については，時間経過とともに減少していく。また，緩和照射へのRapidArcの利用は過剰と考えていたが，きわめて低侵襲に症状緩和が得られる症例があり，現状の業務量であれば検討に値すると考えている。

Session 2

放射線治療は病院の救世主！？ になりうるか

荒木　則雄　京都医療センター放射線治療科

京都医療センターは病床数600，標榜科38の地域がん診療連携拠点病院であり，開院100周年にあたる2008年，放射線治療装置をバリアンメディカルシステムズ社の「Clinac 21EX」に更新した。本講演では，新装置導入後の経験から，放射線治療が病院にもたらすメリットを中心に報告する。

当院における放射線治療の推移と現状

Clinac 21EXによる治療を開始した2008年4月以降，患者数は一気に350例を超え，その後430例前後で安定している（図1）。患者数が非常に多い背景としては，当院の医療圏（約60万人）には総合的がん診療病院が少なく放射線治療装置も少ないことや，がん診療の専門医，専門・認定看護師などがん診療体制が充実していることが挙げられる。2013年度の患者数は，1日平均40人弱，最多54人に上り，通常1時間に5〜6人の治療を実施するという過密スケジュールを組んでいる。ただし，放射線治療が急増しているとはいえ，院内がん登録数に占める割合としては25％に過ぎない。
一方，マンパワー不足は深刻であり，増員を強く要求し続けた結果，現在は，診療放射線技師3名，看護師2名（がん放射線看護認定看護師1名）に増員できたが，常勤医は1名（非常勤医2日）体制のままであり，医学物理士の獲得とともに今後の課題である。
放射線治療関連機器は，Clinac 21EX 1台，治療計画装置「Eclipse」2台，放射線治療RISというラインナップで，治療計画専用CTは導入されていない。

図1　当院における10年間の放射線治療患者数
2008（H20）年3月，20年ぶりにClinac 21EXに更新

放射線治療の経営面での効果

病院運営に対する直接的効果としては，年間照射患者数が300人の場合，10年間の平均年間利益は約1050万円となり，10年ごとに機器更新をしても十分な利益が出るという報告がある^1）。また，常勤放射線治療医がいることで，明らかにがんの治療成績が向上するというデータも出ている^1）。
間接的効果としては，放射線治療の実施により，がん診療拠点病院の施設基準をクリアできること，セカンドオピニオン的役割や病院の広告看板的役割，地域医療連携の促進などが報告されている^1）。

他科への啓発活動：臨床カンファレンスの重要性

院内における放射線治療の啓発活動は非常に重要である。演者は当院に赴任当初，3D-CRT（三次元原体照射）の有効性と治療成績を全診療科に説明して回り，院内啓発に努めた。また，5つの臨床カンファレンスに参加し，放射線治療を施行する患者の獲得にも力を入れている。外科医をはじめ他科の医師はまだまだ，放射線治療に対する理解と情報が不足しているため，地道な努力が必要と考えている。

放射線治療による診療報酬

放射線治療の患者1人あたり単価は，更新前の装置で単純な照射を行っていた頃は30万円程度だったが，Clinac 21EXの導入後には約50万円まで増加している。放射線治療の年度別診療報酬は，装置更新前は年5000万円程度だったが，Clinac 21EXの導入後は劇的に増収し，2013年度は2億円を超えた（図2）。この数字は診察料や各種加算を除いた額であり，実際の収益はさらに高いはずである。
人件費，維持費，原価償却費など，リニアック1台の年間経費は1億3000万円と推定され，単価45万円の場合，年間300人を治療すれば採算ラインである1億3500万円になる計算である。定位放射線治療や前立腺癌の3D-CRTの施行率が上昇すれば大幅な増収が見込まれる。また，2014年4月の診療報酬改定で認められた，乳房温存療法の1回線量増加加算（4600円）も増収につながる。そのほか，放射線治療の診療報酬は照射方法によって収益に大きな違いがあるため，院内の事務担当者とも連携して対処する必要がある。

図2　当院における放射線治療診療報酬
2008年の機器更新後，約5000万円から約2億円に増収
（診察料，各種加算は含まず）

まとめ

当院の現行システムでは，脳の定位放射線治療（SRS）と体幹部定位分割放射線治療（SBRT）を実施している。強度変調放射線治療（IMRT），画像誘導放射線治療（IGRT），脳の定位分割照射（SRT）などが可能になれば，患者の苦痛は軽減し症例数も増加する。さらに，前立腺癌や頭頸部癌，脳腫瘍などに対するIMRT＋IGRTを施行できれば，1人あたりの診療報酬は大幅に増加するため，2台目導入を働きかけているところである。
放射線治療成績は定期的にまとめて評価することが重要であり，研究会やカンファレンスなどで他科の医師に良い成績をフィードバックしていくべきである。また，臨床試験などへも積極的に参加することが重要である。講演活動なども積極的に行い広報活動に務めることが，放射線治療医としての使命と考えている。

^{●参考文献
1）大西　洋：放射線治療の経済的分析・病院経営への寄与.　がん・放射線療法2010,　東京，篠原出版新社，2010.}

Session 3

Varian放射線治療装置を唎く

吉浦　隆雄　大分県厚生連鶴見病院放射線技術科

放射線治療に携わって39年の長きにわたるリニアックの使用経験に基づき，バリアンメディカルシステムズ社の「Clinac-iX」におけるビーム特性，Smart機能，保守点検などについて報告する。

当院の放射線治療の現状

当院は別府市郊外に位置する230床の中規模施設だが，人口12万人の二次医療圏内に競合施設が多い中，2011年にClinac-iXを導入し，強度変調放射線治療（IMRT）を開始した。装置のほかに，放射線治療計画装置「Eclipse Ver.10.0（Acuros, IKOE）」2台，放射線治療データ管理「ARIA」，QA管理プログラム「Argus」，治療計画用CT（GE社製16列）などが導入され，放射線治療医2名（常勤），診療放射線技師2名（常勤），看護師1名（常勤）体制で放射線治療を行っている。
放射線治療件数は，2011年54名，2012年183名，2013年201名であり，IMRTやSRT/SRSの割合は14.8％から35.3％に増加している。

ビーム特性の不変性

3Dファントムを用い，治療データ（PDD, OCR）について2011年と2013年を比較検証するとほぼ同じであった。治療データの検証では，水ファントムを用いてEclipseのデータと実測値を比較したところ，誤差は1％程度でほぼ一致していた。OBI（On Board Imager）の経年変化を2011年と2014年のデータで見てみると，kVではisocenterで0.4mm，MVのisocenterでも0.2～0.3mmで，ほぼ変化がなかった。モニタ線量計の校正値も，2012〜2014年7月までのデータで1％以内の範囲にほぼ収まっている。これは，X線だけでなく電子線でも同様である。Daily QA3によるモーニングチェックでは3％をボーダーラインとしているが，2011〜2014年で線量，エネルギーともボーダーライン内に収まっており，電子線でもほぼ問題はない。シンメトリーとフラットネスもほぼ1％の領域内で，電子線でも最大2％以内である。照射野サイズのシフト量もわずか数mmで，ほとんど問題はなく，電子線でもほぼ変動はなかった。

Smart機能

Clinac-iXは，演者が経験してきたこれまでの装置の中でも，ユニークで賢い機能を数多く備えている。
・OBI：治療直前にコーンビームCTを撮影し，IMRTやIGRTの位置決めを正確に行える機能（図1）。事前に撮影した治療計画のDRR画像とフュージョンすることができる。

図1　OBI：CBCTによるIGRTの位置決め画像の照合

・Offline Viewer：IGRTでのデータ（画像やグラフ）を治療後に検証できる機能。カウチのシフト量も表示され経歴も出せるので，患者の位置を再認識できる。
・OBI用QA/QCツール：種類が豊富で，画像の管理も容易である。
・ΔCouch（デルタカウチ）：オートセットアップの機能。初回の位置決めの際，原点を設定するだけでシフト量が自動で算出される非常に便利な機能である（図2）。

図2　ΔCouchのオートセットアップ機能

・Portal Dosimetry：簡便な線量分布の検証機能。特に，そのDICOMデータをDD Systemに送ってさまざまなMLCの動作の解析を行うことは有用である。

そのほか，MLCの動きをログファイルで取得するDynalog File Viewer，ArgusアプリケーションによるMLCのログファイルの解析，電子的な補償フィルターシステムであるElectronic Compensatorsなどがある。

保守点検の履歴

2011年6月以降現在まで，Clinac-iXの故障の多くは3か月に1回の定期点検の中で改善されている。OBIのX線管球，kVのフラットパネル，TREAT/WSのPCなどの故障があったが，治療のダウンタイムはわずかであった。バリアンメディカルシステムズ社のサービスマンはきわめて優秀で，メンテナンスにおいても修理においても大いに助かっている。

まとめ

Clinac-iXはエネルギー，出力線量，線量プロファイルの経年変化が少なく安定しており，機械的な機構を持つ架台，MLC，寝台もまた経年変化が少なく，高い精度が保たれている。サーバの一元管理により厳密にシステム管理されており，画像や照射データの保管，記録が可能である。過剰照射や過小照射など誤照射の要因を事前に知らせてくれる機能があり，誤照射の予防に非常に有効である。
今後は，東京エデュケーションセンターでの研修内容の充実，RTPの裏技の情報提供，誤照射事故を防止するFail Safeの講習会，さらに，実機を使用した講習会などを希望している。また，アプリケーションヘルプデスクに寄せられた質疑応答のマニュアル本の公開を望みたい。

●そのほかのセミナーレポートはこちら（インナビ・アーカイブへ）