愛媛県立中央病院では，シーメンス社製CT「SOMATOM Definition AS+」（以下，Definition AS+），およびStellar Detector搭載の「SOMATOM Definition Edge」（以下，Definition  Edge）と「SOMATOM Definition Flash」（以下，Definition Flash）の3台が同時稼働しており，年間約3万件のCT検査を実施している。うち頭部領域は年間約1万件にのぼる。頭部CTは，SNRに優れるDefinition Edgeと，三次救急用のDefinition AS+を並列で用い，Definition FlashではCT Angiography（CTA）とCT Perfusion（CTP）を撮影するという運用を行っている。Stellar DetectorやSAFIREなどの新技術はこれまで，被ばく低減の追究を目的としてきたが，シーメンスでは現在，診断に資する画質とのトレードオフを重視した“Right Dose”という考え方にシフトしてきた。当院では，頭部CTの被ばく線量は低く抑えているため，新技術は画質改善につなげることとし，小児については，被ばく線量を最大限減らすという方向で検討している。本講演では主に， CTPと頭部単純CTにおける逐次近似画像再構成法“SAFIRE”の有用性を中心に報告する。

CT Perfusion（CTP）の急性期脳梗塞への適応
SPECT，MRPとの比較検討

当院では，Definition AS＋を導入した2011年3月以来，CTPの急性期脳梗塞への適応について検討してきた。動脈閉塞性疾患ともやもや病をCTPの適応疾患として設定し，CTPの有用性について術前・術後，SPECTとの比較検討を行った。以下，症例をいくつか紹介する。

●症例1：右内頸動脈狭窄

受診3日前から構音障害，左上下肢不随意運動で発症。MRIの拡散強調画像（DWI）で，小さな梗塞が認められ，ADC値も低下している。CTA，MRAでは，右中大脳動脈領域の血流低下と，右内頸動脈の狭窄が認められる。頸動脈内膜剥離術（CEA）による治療を行い，CTA上で血流の改善を確認した。
術前の脳血流SPECTでは，右中大脳動脈領域（右側頭葉）の一部の血流低下が見られ，術後のSPECTで血流改善が認められる。
CTPでは，術前にCTA，MRAで血流低下が確認された部位に一致して，血流の遅延が認められた。SPECTで血流が低下していた右側頭葉の脳血流量（CBF）は，CTPでは評価できなかったが，血流の遅延と改善は観察できる（図1）。CTPとSPECTのトレーサーの違いと，それによる画像の違いを理解しておく必要があると考える。

図1　症例1のCTP画像（Definition AS+）
右側頭葉の血流遅延とその改善が認められる。

●症例2：中大脳動脈領域の急性期脳梗塞

右片麻痺，失語で発症。内頸動脈から閉塞していて，MRAでは左中大脳動脈が描出されていない。拡散強調画像（DWI）でも，急性期脳梗塞の所見が認められた。MRIで診断後，治療方針決定のためにCTA，CTP，SPECTを施行する。
STA-MCA anastomosisのような緊急バイパス術の適応を見極める場合，STA（浅側頭動脈）の開存性や灌流の情報を得ることができるCTPは，非常に期待されている。本症例ではSTAが描出されず，手術適応とはならなかった。
CTAでは，中大脳動脈の末梢は描出されていた（図2）。脳血流SPECTでは，血流低下と脳梗塞の欠損部分が観察できる。このようにはっきりした血流低下例では，CTPによる脳血流量（CBF）の定量値もある程度信頼できると考える（図3）。

図2　症例2のCTA画像（Definition Flash）
左内頸動脈閉塞。中大脳動脈の末梢は描出されている。

図3　症例2：CTPによる脳血流測定
（syngo VPCT Neuro）

CTPのデータから，4D CTAを再構成することができる。CTAで左中大脳動脈の末梢が描出されていたのは，血流が逆行しているためであることがわかった（図4）。ある程度血流が保たれていると判断し，緊急バイパス術は不要と診断した。CTP，4D CTAが治療方針の決定に有用だった症例である。
CTPによる脳血流量の定量性については，評価が分かれている。脳血流の評価はPETをはじめ，SPECT，MRP，CTPなどで行われるが，パラメータの差（標準化）や被ばく線量などを考慮した上で，どの方法を選択するかが今後の課題である。

図4　症例2：4D CTAによる脳血流動態評価
側副血行路を介した逆行性の血流が認められる（←）。

●症例3：右内頸動脈狭窄

約1か月前から右視野障害，右網脈動脈閉塞疑いで眼科からMRIを依頼された。MRAでは，血流は保たれているように見える。当院では現在，CTPとMRP（ASL）とを比較検討するスタディを行っており，本症例はその対象である。
一般に，CTPはnon-diffuseだが，ASLはdiffusableとされる。ASLの撮影方法はメーカーによって異なり，シーメンス社の3T MRI「MAGNETOM Skyra」の場合はTⅠを変えながら撮ることで血流画像が変化する。SPECTとよく似た画像で，本症例では血流が保たれていることがわかる（図5）。

図5　症例3：CTPとMRP（ASL）の比較
a：CTP（Definition Flash）
b：ASL（MAGNETOM Skyra）

頭部単純CT

図6　SAFIREを用いた陳旧性視床梗塞の描出
a：64列MDCT with SAFIRE
b：他社製16列MDCT

頭部の検査において，頭部単純CTはきわめて重要である。最初に頭部CTにSAFIREを適用した時には，ノイズが軽減し，非常にきれいな画像が得られると感じた。スパイラルで再構成するよりシーケンシャルで撮影する方が画質が向上するため，頭部CTではチルト機構が必要と考える。SAFIREのstrengthは1〜5までのレベルがあり，強くするほど高いノイズ低減効果が得られるが，当院ではstrength 2までとしている。その場合，管電圧120kV，435mAsの撮影条件でCTDIvol 69.58mGyとなり，被ばくは従来通りとしたままで画質を向上させることができる。SAFIREを用いた画像の視認性は高く，陳旧性の脳梗塞も明瞭に見えるようになった（図6）。今後，さらに撮影条件の最適化を図る予定である。
なお，頭部CTプロトコルではNeuro Best Contrast（NBC）が適用される。NBCは，白黒の境界部分をノンリニアに再構成しているが，これについては賛否両論がある。コントラストは格段に向上するものの，濃度ムラが散在し，偽陽性が増えてしまう恐れがあるため，注意が必要である。
当院では，2013年5月から， Definition EdgeとDefinition AS＋の両方で撮影した頭部単純CTについて，深部白質のSD値を測定している。1か月間で撮影した20症例でSD値の平均を比較してみると，Definition Edgeが2.0，Definition AS＋が2.2であり，全般的にはDefinition Edgeの方がノイズの少ない画像が得られた。
特に，C1-大後頭孔レベルの脊髄の描出能には大きな差があり，Definition Edgeではきわめて「シャープで切れ味のある（the feel of a cutting edge）」画像が得られた（図7）。基底核領域などの部位でも，良好な画質が得られている。
頭部単純CTでは，超急性期脳梗塞におけるearly CTサインが見えるかどうかが，きわめて重要である。当院内で発症した急性期脳梗塞症例では，45分後に撮影した拡散強調画像（DWI）では左基底核領域に淡い高信号を認める程度だったが，単純CTのウィンドウレベルを変えて見ると，発症20分後でもearly CTサインを確認することができた（図8）。
頭部単純CTのこのような利点を活用し，今後もコントラストの追究にこだわっていきたいと考えている。

図7　頭部CT C1-大後頭孔レベルの脊髄の描出。 aのDefinition Edgeの方がシャープな切れ味のある画質となっている。

図8　超急性期脳梗塞のearly CTサイン a：院内発症20分後の頭部単純CT画像（Definition Edge）。early CTサインが認められる。 b：45分後のMRIの拡散強調画像（DWI）