本講演では，頸動脈エコーにおける見落としを防ぐプローブ走査のポイントと，検査時間の短縮に有用な日立製超音波診断装置のアプリケーションの活用について述べる。

見落とさない！プローブ走査

1．プローブ走査と装置の条件設定のポイント
頸動脈エコーのプローブ走査において，Bモードでは血管壁に対して超音波ビームを直交させるが，ドプラ法では血管に対し斜めに入射させるため，それぞれ至適断面が異なる。また，プローブ走査に当たっては，頸部の正面側からアプローチし，その後，プローブを前後に移動させて多方向から描出する。
超音波診断装置のゲインとダイナミックレンジの調整の際には，はじめから明瞭な画像を描出せず，まずはダイナミックレンジを70〜90dBと広く設定して，ややオーバーゲイン状態で観察する。ダイナミックレンジを小さくすると，輝度差の小さな組織間のエコー性状の比較が困難となるため，徐々にエコーゲインを絞りながら検索を行う必要がある。すなわち，基本を忠実に行っていれば，プラークの存在や頸動脈の病変を見落とすことはまずあり得ないということである。

2．見落としやすい病変の観察
それでも見落としやすい病変の一つに，潰瘍形成がある。潰瘍形成は角度によっては描出されないため，多方向からの観察はもとより，カラードプラやそのほかの血流表示モードを活用し，血液の流入を確認する必要がある。また，可動性プラーク病変は，プラークの存在自体を見落とすことはまずないが，可動性を見落とす危険性がある。そのため，(1) 最大狭窄部位を明瞭に描出する，(2) プローブをしっかり固定する，(3) Bモードで確認する，(4) 画像を拡大して確認する，(5) 呼吸を止めて画像を保存・記録する，という5つの鉄則を守ることで，見落としの危険性を低減できる。

3．見落としやすい部位の観察
病変を見落としやすい部位として，頸動脈の遠位部や起始部が挙げられる。遠位部の観察では，リニア型プローブで頸部後側方（耳の背側）から中枢，末梢，頭側へと走査していくと，やや末梢までの観察が可能となる。また，マイクロコンベックス型あるいはコンベックス型プローブであれば，より末梢まで確認することができる（図1）。
次に，起始部の観察である。右総頸動脈起始部，鎖骨下動脈起始部，腕頭動脈の描出に当たっては，鎖骨の裏にプローブを潜り込ませるように走査すると描出することができる（図2）。左総頸動脈起始部，鎖骨下動脈起始部，弓部大動脈の描出においては，大動脈の走行を熟知しておくことが重要である。頸動脈エコー時は大動脈が右前側から左後側へと走行しているため，胸骨上窩にプローブを当て，胸壁に対して平行に近づくようにプローブを倒して走査すると，弓部大動脈から左総頸・鎖骨下動脈の起始部を明瞭に描出できる（図3）。
なお，下行大動脈や弓部大動脈の可動性プラークは，血流の逆行により脳塞栓を来す危険性があるため，脳塞栓症症例で特に指摘すべき病変が見つからない場合は，逆行性脳塞栓症の可能性も念頭に置いて観察することが重要である。

図1　プローブによる描出範囲の違い

図2　総頸動脈起始部および腕頭動脈の描出

図3　弓部大動脈と分枝血管の描出

知って得する！　日立の時短アプリの活用

1．iVascular
日本超音波医学会の「超音波による頸動脈病変の標準的評価法」^1）では，ルーチン検査における必須計測項目の一つとして総頸動脈血流速度の計測が明記されている。従来，血流速度計測では，パルスドプラのサンプルゲートや角度，サンプルボリューム，ベースライン，流速レンジなどをすべて手動で調節する必要があったが，“iVascular”では，これらがボタン1つで自動で調節される。これにより，パルス波形を描出するまでの時間を，約40％短縮することが可能となる。
そこで，当院にて頸部血管におけるiVascularの有用性を検討した。対象は，頸動脈エコー検査時にパルスドプラ法による血流速度測定が可能であった連続30例・240か所である。方法は，総頸動脈，内頸動脈，外頸動脈，椎骨動脈のパルスドプラ波形検出時に，サンプルゲートとパルスドプラ波形の自動調節が可能か否かを確認した。検査は，頸動脈エコー検査経験25年以上のベテランの検者が実施した。
手動調節と自動調節の一致率は，サンプルゲートが91.7％，パルスドプラ波形が97.5％と高値を示した。血管別の一致率は，パルスドプラ波形はすべて100％に近い高値であったが，サンプルゲートは総頸動脈が100％であるのに対し，椎骨動脈では85％とやや低値を示した。
実際に，iVascularにて総頸動脈と内頸動脈あるいは椎骨動脈を同時に描出すると，サンプルゲートが総頸動脈に設定されてしまうため，椎骨動脈を計測したい場合は総頸動脈と同時に描出しないようにする必要がある。また，内頸動脈と外頸動脈の同時描出では，その時々で血流が明瞭な方にサンプルゲートが設定されるが，計測したい部位にカラーROIを合わせれば，確実にサンプルゲートが一致する（図4）。さらに，iVascularの最新バージョン（Ver.4.0）では，トラックボールを動かすと自動でB像をアップデートし，カーソルを止めると自動でパルス波形を描出できる機能が搭載されており（図5），さらなる検査時間の短縮が期待される。

図4　iVascularによる内頸動脈と外頸動脈の同時描出

図5　iVascular（Ver.4.0）の自動アップデート機能

2．Protocol Assistant
“Protocol Assistant”は，自施設の検査プロトコールをあらかじめ登録しておくことで，検査をナビゲーションする機能である。図6はProtocol Assistantの画面であるが，参照画像と評価項目，計測項目が示されている。登録された評価項目の順番に検査を行い，計測後に画像を保存すると次の項目へと進むため，装置操作を最小限に抑えて半自動的に検査を進められるほか，検査時間の短縮，検査手順の統一，撮り忘れ防止に役立つ。

図6　Protocol Assistantの画面例

3．VFM Vascular
“VFM（Vector Flow Mapping）”は，心臓内の血流速度をベクトルを用いて可視化する技術であるが，これを血管に応用したのが“VFM Vascular”であり，近年注目されている血管壁剪断応力（wall  shear stress：WSS）の観察が可能である。VFM Vascularでは，WSSの強さが色（高値：暖色，低値：寒色）で表現される。実際の画像（図7）を見ると，全周性壁肥厚症例（a）はWSSが低値であるのに対し，健常例（b）はWSSが高値であることが示唆されている。VFM Vascularについては，まだ検討が必要であるが，血管機能検査の一つとして今後に期待したい。

図7　VFM VascularによるWSSの観察

まとめ

頸動脈エコーにおいては，Bモードとドプラ法の至適断面の違いを理解した上で，多方向から適切な装置条件で観察すること，リニア型プローブにこだわらず各種プローブを活用すること，隅々まで走査する習慣をつけることが重要である。
また，さまざまな機能を活用することで，検査の効率化・時間短縮が可能となるほか，血管評価における今後の研究にも期待したい。

^{●参考文献
1） 日本超音波医学会：超音波による頸動脈病変の標準的評価法 2017.
https://www.jsum.or.jp/committee/diagnostic/pdf/jsum0515_guideline.pdf}

山本　哲也（Yamamoto Tetsuya）
1991年　東洋公衆衛生学院卒業。同年　埼玉医科大学病院心臓病センター。2007年〜埼玉医科大学国際医療センター中央検査部。血管エコー職人。

 

 

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