本講演では，日立製超音波診断装置の“Real-time Virtual Sonography（RVS）”でMRIとのフュージョンを行うための，仰臥位MRI撮像について紹介する。

当院における乳房MRI検査

乳房MRIは通常，乳房専用コイルを用いて腹臥位で撮像される。乳がん検出能が高く，質的診断にも有用である。一方，手術シミュレーション用として仰臥位MRIも撮像されている。当院では，乳腺・内分泌外科の中野正吾先生から，RVSを用いて超音波画像とMRIの画像をリアルタイムにフュージョンさせて観察したいとの提案があり，2005年から超音波検査と同じ仰臥位でMRIを撮像するRVS用MRIに取り組み始めた。
RVS用MRIは，脂肪抑制併用3D-GREシーケンス（日立：TIGRE）を用いる。造影剤自動注入器を用い，呼吸停止下で撮像を行う。RVS用MRIは，腹臥位MRIとは別日に撮像している。当院での腹臥位乳房MRIとRVS用MRIの撮像法を表1に示す。

表1　当院における腹臥位乳房MRIとRVS用MRIの撮像法

RVS用MRIの撮像

RVS用MRIは，超音波検査の体位に近い両上肢挙上でポジショニングし，体幹部コイルを用いて撮像を行っている。コイルの重みで乳房が潰れてしまうと適切にフュージョンが行えないため，コイルはタオルなどを用いて体表から浮かせて配置する必要がある（図1）。コイルを体表から浮かせるための補助具を作成してもよい（図2）。

図1　タオルを用いた場合のコイルセッティング

図2　補助具を用いた場合のコイルセッティング

撮像は，3断面の位置決め画像を撮像後，コロナル断面で撮像を行っている。RVSフュージョンは乳頭で位置合わせを行うため，必ず乳頭を含め，腋窩リンパ節も観察できるように撮像断面を決定する（図3）。造影剤は2mL/sで注入し，患者には毎回同じ深さで呼吸停止するよう指示する。
当院のRVS用MRIの撮像条件を表2に示す。呼吸停止時間は，1.5T，3T共に20秒である。RVSを行う際には，RVS用MRIの全シリーズ，全スライスを超音波診断装置に読み込むことができる。RVSでは4相のシリーズを切り替えて表示することが可能である。MPR画像を示す（図4）。

図3　RVS用MRI撮像のポイント

図4　RVS用MRIのMPR画像

表2　当院のRVS用MRIの撮像条件

高分解能画像取得の試み

RVS用MRIは，コントラストが明瞭な画像を提供することが重要である。また，超音波診断装置では，MRIの画像はかなり拡大されて表示されるため，より高分解能画像の方がRVSの際には医師に貢献できると思われる。より高分解能なRVS用MRI画像取得のため，Radial sampling法を応用した3D-GREシーケンスを検討した。通常呼吸下でもモーションアーチファクトが大幅に低減された画像を取得することができるため，当院では腹部や骨盤部でも応用している。このシーケンスは，脂肪抑制は併用可能だが，パラレルイメージングを併用できないため撮像時間が長い（5min40s）が，ボクセルサイズはこれまでのシーケンスに比べて小さくすることができる。撮像条件・画像を示す（表3，図5）。Radial sampling法を応用した3D-GREシーケンスについては高評価をいただいている。現在，Radial sampling法で撮像する際には，造影剤は0.1mL/sで注入しているが，今後検討を加えていきたいと思っている。

表3　高分解能RVS用MRIの撮像条件

図5　高分解能RVS用MRIの画像

まとめ

RVS用MRIの撮像のポイントとして，(1) 使用シーケンスは脂肪抑制併用3D-GRE，(2) 自動注入器を用いたダイナミック撮像，(3) 体幹部コイルを用い，コイルは患者に触れないよう配置，(4) 腋窩リンパ節を意識し，乳頭を欠かさず撮像の4点が挙げられる。MRI装置の進歩は著しいものがあり，各メーカーさまざまなシーケンスが存在する。MRI装置の特色を生かし，今後もRVSに有用な画像提供に努力していきたい。

座長コメント

超音波フュージョン技術を使用した精密Second-look USの有用性
植松　孝悦（静岡県立静岡がんセンター乳腺画像診断科兼生理検査科）

日本の乳腺診療において，マンモグラフィと超音波検査に加えて，近年は造影乳房MRIが必須となっている。造影乳房MRIは，乳房画像診断モダリティの中で最も診断精度が高いが，特異度は中等度であり，造影乳房MRIで検出される病変がすべて乳がんではない。そのため，術式や最適な治療方針の決定にはMRI検出病変に対する組織生検が必須となる。
最新の『乳癌診療ガイドライン2018〔追補2019〕』では，悪性が疑われるMRI検出病変に対する正しいマネージメントとして，Second-look USを施行し，超音波ガイド下生検を行うことが推奨されている。しかし，超音波検査は施行する検者の技量に大きく依存し，再現性と客観性が課題となるほか，仰臥位で施行される乳房超音波と腹臥位で施行される乳房MRIの検査体位が大きく異なるため，MRI検出病変をSecond-look USで描出することが困難なことも少なくない。そこで，これらの問題を解決すべく日本で開発されたのが，磁気位置ナビゲーションを用いた超音波フュージョン技術“Real-time Virtual Sonography（RVS）”である。RVSを用いることで，客観性のある，検者の技量に左右されない精密Second-look USが可能となる。また，精密Second-look USでは，通常のSecond-look USと比較して，MRI検出病変の描出率が1.5〜3倍に向上することが報告されている^1），2）。
超音波フュージョン技術を使用した精密Second-look USは，Second-look US技術の検者・施設間格差をなくし，Second-look USレベルの向上や均てん化に貢献すると考えられる。さらに，MRIガイド下生検の適応はSecond-look USで描出されないMRI検出病変であるが，精密Second-look USで描出されない病変こそ真のMRI検出病変であると言える。精密Second-look USは，MRIガイド下生検の適応の厳格化に有用と考えられ，MRIガイド下生検の適応患者を減らすことにも貢献する。

^{●参考文献
1）Nakano, S., et al., Breast Cancer Res. Treat., 134（3） : 1179-1188, 2012.
2）Uematsu, T., et al., Eur. Radiol., 26（4）: 1064-1072, 2016.}

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