本講演では，肝がんに対するラジオ波焼灼療法（RFA）の最新動向として，日本初のバイポーラRFAシステムの有用性と課題について，また，その課題の解決に役立つ日立アロカメディカル社の“Real-time Virtual Sonography（RVS）”の進歩として，“3D Sim-Navigator”を用いたRFAについて述べる。

バイポーラRFAシステムの有用性と課題

わが国においては従来，モノポーラ電極針による肝がんRFAが行われてきたが，2012年にバイポーラRFAシステムによる治療が保険収載されて以降，本システムの普及が急速に進んでいる。
モノポーラ電極針によるRFAでは，対極板を左右の大腿部などに貼る必要があるため，体内に電流が流れてうつ熱状態となり発汗するなど，患者に不必要な負荷がかかる。また，電極と対極板との距離が大きいためエネルギー効率が悪く焼灼に時間がかかる，モノポーラ電極針の穿刺では腫瘍の大きさや形状によっては複数回穿刺により重ね焼きが必要，などの問題もあった。
一方，バイポーラ電極針には，1本の針に絶縁体を挟んで2つの電極が搭載されているため，電流は局所で還流し，患者の体内には流れない。その結果，対極板が不要，熱効率が良い，患者のうつ熱が避けられるというメリットがある。また，複数本穿刺（マルチポーラ）が可能で，3本穿刺による焼灼では6つの電極の間で組織が凝固するためムラのないきれいな焼灼が可能となる。また，電極の露出部は2cm，3cm，4cmの3種類があり，4cm針3本で焼灼すると最大で直径6cmの領域の凝固が得られる。さらに，電極針の本数が多いほど凝固範囲は広く，逆に凝固時間は短くなるため，腫瘍径の大きな肝がんにはきわめて有用であり，腫瘍を直接穿刺せずに焼灼することも可能であるなど，多くの有用性が期待される。
ただし，電極針の先端の視認性が悪い，電極針の意図しない移動が起きやすい，といった課題もあり，なかでも複数本穿刺では電極針の配置やどのように穿刺するかをモニターするのが困難な点が最大の課題と言える。特に，3本穿刺の場合，同一肋間から穿刺した2本間は超音波画像上で針間距離を把握できるが，3本目を他肋間から穿刺すると，3本目と1，2本目との距離を把握するのは困難である。

RVSの革新的な進歩：3D Sim-Navigator

こうした課題を解決するためのRVSの革新的な進歩が，複数電極針穿刺のシミュレーションとナビゲーションが可能な3D Sim-Navigatorである。RVSは，CTやMRIなどのボリュームデータを取り込んで，観察中の超音波画面と同一断面のMPR画像をリアルタイムに同期表示する技術で，2004年の登場以降，複数画像の同時参照や，マーキング，シンプル・アジャスト，レジストレーションなどの機能を順次搭載し，進歩を続けてきた。しかし，3D Sim-Navigatorは，これらの進歩をはるかにしのぐ画期的な技術である。
具体的には，超音波画像と同期させたCTやMRIのMPR画像上に複数の電極針穿刺のシミュレーションを可能とし，C-plane画像（穿刺方向と直交する断面）および3D透過画像（3D image）の表示や，各電極針間の距離も表示されるため（図1），電極針相互の位置関係の把握を容易にする。また，同シミュレーション画像と穿刺のシミュレーションラインをナビゲータとして，リアルタイムに電極針の穿刺が可能である。

図1　3D Sim-Navigatorの表示画面

症例提示

症例1は，70歳，女性。肝S₆に3.4cmの肝細胞がんの再発が認められ，肝動脈化学塞栓療法（TACE）併用にてバイポーラ4cm針3本によるRFAを施行した。C-plane画像にて電極針の穿刺位置を正三角形状に設定すると，それがCT-MPR画像（Virtual US），超音波画像および3D image上に黄色，赤，青のラインで表示される（図2）。これにより，電極針相互の位置関係を容易に把握可能であった。治療後のCTでは十分なマージンが確認できた。

図2　症例1：肝細胞がん再発症例へのバイポーラRFA

症例2は，82歳，男性。肝S₅に4.5cmの肝細胞がんが認められ，TACE併用にてバイポーラ4cm針3本によるRFAを施行した。3本の電極針は，いずれも異なる肋間から穿刺して焼灼可能であり（図3），治療後のCTにて十分なマージンが確認できた。

図3　症例2：肝細胞がん症例へのTACE併用バイポーラRFA

症例3は，84歳，女性。肝S₇に4.5cmの肝細胞がんが認められ，TACE併用にて，ダブルトライアングル法を用いてRFAを施行した。本法は，まず腫瘍に3本の電極針を二等辺三角形に配置してシミュレーションを行い（図4），その後，三角形の頂点に当たる電極針（黄色）を逆三角形の頂点となる位置に再配置してシミュレーションを行ってから焼灼する（図5）。治療後のCTにて十分なマージンが確認でき，再発も認められていない。

図4　症例3：肝細胞がん症例へのダブルトライアングル法でのバイポーラRFA

図5　図4と同症例における逆三角形での電極針の配置シミュレーション

3D Sim-Navigatorを用いたバイポーラRFAの凝固体積の検証

2014年5月〜2015年4月に当院でRFAを施行した206症例304結節のうち，3D Sim-NavigatorとバイポーラRFAシステムを使用し複数本穿刺を行った25症例27結節（平均腫瘍径26.1±10.8mm）を対象に，実際の凝固体積を検証した。2cm針2本，3cm針2本，4cm針2本，3cm針3本，4cm針3本での焼灼体積を，それぞれワークステーション（富士フイルム社製SYNAPSE VINCENT）を用いて抽出し測定したところ，実際の焼灼体積はドジメトリテーブルの予測凝固体積を大きく上回っていた（図6）。

図6　3D Sim-Navigatorを用いたバイポーラRFAの凝固体積

まとめ

フュージョンイメージング技術として開発されたRVSは，近年大きく進歩し，3D Sim-Navigatorという革新的な技術の開発により，複数電極針穿刺のシミュレーションがリアルタイムに行えるようになった。また，シミュレーション画像をナビゲータとして用いることで，安全で確実なRFAを施行可能であり，複数電極針を用いたバイポーラRFAにおいては，きわめて有用と考えている。

●そのほかのセミナーレポートはこちら（インナビ・アーカイブへ）