当院では，健診センターでの乳腺検査において，2014年10月から超音波検査（US）にはエラストグラフィ，マンモグラフィ（MMG）にはトモシンセシスを追加して総合判定を行う運用を計画し，この半年間の成績は要精検率4.73％，乳がん発見率0.23％，陽性反応的中率4.76％と，いずれも上昇傾向にある。本講演では，マルチモダリティを活用した乳腺画像診断，なかでも日立アロカメディカル社の“Real-time Tissue Elastography（RTE）”の評価のポイントと有用性を中心に述べる。

RTEとは

本講演で最も伝えたいのは，「RTEは組織の硬さ（ひずみ・弾性）分布画像である」ということである。このように考えるに至ったきっかけの症例を提示する。
症例1は，触診にて左乳房に直径約3cmの腫瘤を認めた。MMGでは局所的非対称性陰影（FAD）と石灰化が認められ，カテゴリー4とした。USのBモードでは，境界明瞭粗糙，内部エコー不均一，後方エコー不変，点状高エコーを伴う楕円形の腫瘤で，周囲の脂肪レベルはやや上昇しており（図1 c），乳がんまたは膿瘍が疑われカテゴリー4とした。当日のRTEでは，硬いことを表す青が多い断面や，緑が多く軟らかいことを表す赤が混在する断面など，断面によってカラー分布が異なっており（図1 b），Bモードとの不一致により，Elasticity Scoreでは評価できなかった。穿刺吸引細胞診は陰性であったが，病理組織診断にて乳がんと確定し手術となった。病理像との比較では，RTEにて青の多い断面では病理像にてがん細胞が認められ，緑が多い断面では青い部分ががん細胞，ほかは壊死成分であった（図1 a）。RTEに着目していれば，穿刺吸引細胞診にて適切な部位を穿刺できていたはずであり，反省症例であった。

図1　症例1：RTEに着目していれば適切な穿刺が可能だった症例

エラストグラフィの有用性と当院での使い方

『乳房超音波エラストグラフィ診療ガイドライン2013』^1）には，診断手法として，カラーパターン診断，グレースケール画像のサイズ比，硬度（組織弾性）の数値化が紹介されているが，実際の臨床的有用性として，エラストグラフィのカラー分布を利用している場合が多い。(1) Elasticity Score判定にて良悪性の補助診断をする，(2) 所見としてピックアップするか否かを振り分ける，(3) 病変の組織構成を表示させる，(4) 病変範囲を同定させる，(5) 病変の存在を強調させる，という5点に用いているが，(1)，(2)はカラーパターン診断を用い，(3)〜(5)はカラー分布を見ている。カラー分布では，組織の細部が表現されていることが重要であるため，より高画質なエラストグラフィが求められる。
RTEでは，高精度に変位を算出し，その精度を維持したまま効果的にカラーマップを割り当てており，組織の硬さ分布画像を高空間分解能，高色分解能，高時間分解能で表現できていると思われる。

RTEによる組織および硬さ分布の評価

症例2は硬癌で，RTEではスコア5であるが，よく見ると青く表示されている部分にもコアとなる色の濃い部分と，その周囲の色がやや薄くグラデーションを形成している部分があり，さらに，赤で表示される周囲の脂肪領域を圧排する緑色の部分がある（図2 a）。Bモード画像と比較すると，低エコー部分，境界部高エコー部分，そこから脂肪へとなだらかに移行する部分がRTEのカラー分布とよく一致しており，病理像の組織分布とも一致していた（図2 b，c）。ここから，RTEは組織分布をきちんと評価できると考えられる。

図2　症例2：硬癌におけるRTE画像，Bモード画像，病理像の比較

一方，RTEでは，例えば，ひずみの大きい部分と小さい部分がどちらかに偏った割合で混在している場合，カラー分布が割合の大きい方にシフトしたり，グラデーション分布が正確に表示されないことがある。特に，RTEは相対評価であるため，ROI設定を正確に行わないとカラー分布が乱れてしまうので，病変全体のカラー分布を追究する場合には分割して撮像し，総合的に判断する必要があると考える。
また，硬さ分布の評価におけるRTEの調整法の一つとして，ゲイン調整がある。強めにすると分布にメリハリが出てスコアリングしやすくなり，弱めにするとカラー分布が確認しやすくなるが，調整のし過ぎには注意を要する。

マルチモダリティの中のRTEを観る（診る）

1．症例提示

症例3は，右乳がん（浸潤性小葉癌）で乳房切除後の症例である。MMGではU領域にFADが認められカテゴリー3であったが，USのBモードにて同部位に不整形で境界明瞭粗糙の低エコー腫瘤と乳腺境界の断裂が認められ，カテゴリー4と判定された。トモシンセシスを施行したところ，構築の乱れを伴う腫瘤が認められ，浸潤性発育をするような組織型が予想された。RTEではスコア4と判定したが，カラー分布を見ると青い中に緑が偏在しており（図3 a），病理像（図3 c）における血管の走行と一致していることがわかる。造影超音波の積算画像も病理像と一致しており（図3 b），モダリティソースの特徴を生かした病態が表現されていた。

図3　症例3：浸潤性小葉癌におけるRTE画像，造影超音波画像，病理像の比較

症例4は，前医より紹介となった症例で，針生検後のため充実部に血液が入り込み，USのBモードにて病変部は不明瞭であった。病理組織診断の結果は囊胞内乳頭癌であった。術前の造影MRIでは辺縁および隔壁のみが造影されており（図4 a），Real-time Virtual Sonography（RVS）を用いて造影MRIガイド下RTEを施行したところ，隔壁部が緑で表示された（図4 b）。造影超音波も同様であり，病理像ともよく一致していた（図4 c）。

図4　症例4：囊胞内乳頭癌における造影MR画像，RTE画像，病理像の比較

まとめ

RTEは組織の硬さの高画質な画像情報であり，画像構築のコンセプトを理解し，適切な条件で使用することで，組織構築を正確に表現することができる。また，ほかのモダリティと組み合わせることで，その病態をさらに正確に把握できるポテンシャルがあり，非常に有益なツールであると考える。

^{●参考文献
1）中島一毅・他：乳房超音波エラストグラフィ診療ガイドライン2013.
http://www.jsum.or.jp/committee/diagnostic/pdf/elast_nyusen_ja.pdf}

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