田中國晃 氏

当院では，2013年の内視鏡手術支援ロボット（da Vinci Si）導入を機に，前立腺摘除術の件数増加をめざし，RVSガイド下の前立腺生検を開始した。本講演では1年間の臨床経験に基づき，一般的な総合病院でも行えるRVSガイド下の狙撃生検について概説する。

経会陰生検へのRVSの導入

当院泌尿器科における前立腺全摘除術の件数はこれまで，年間50〜60件である。これをさらに増やすため，診療放射線技師から提案されたのが，消化器内科，乳腺外科で実績のあるRVSの前立腺生検への導入である。当科の前立腺生検の件数は，年間250〜280件。初回の場合は主に無麻酔での経直腸生検を1泊2日で行っているが，2回目以降，あるいはMRIで前立腺の腹側に癌が疑われる場合には，腰椎麻酔下に経会陰生検および経直腸生検を2泊3日で行う。われわれはこのうちの経会陰生検に，RVSを導入することとした。
RVSは，CTやMRIの画像をボリュームデータとして取り込み，表示されている超音波画像に対応するMPR画像をリアルタイムに再構成して，並べて表示させる技術である。日立アロカ社製超音波診断装置「HI VISION Ascendus」（以下，Ascendus）と1.5T MRIを用い，経直腸のリニアプローブ（EUP-U533）を使用している。プローブの位置と角度を検出し，モニタの右に表示される超音波画像に対応した断面のMRIのMPR像が左側に表示される。プローブを動かすと，MRI画像もリアルタイムに連動する（図1）。

図1　RVSによる超音波画像とMRI画像の連動表示

RVSガイド下前立腺生検のワークフローとMRI撮像条件

当科のRVSガイド下前立腺生検のワークフローは，まず入院後，RVS専用の撮像条件でMRIを施行する（図2）。次にMRIのデータをAscendus本体に取り込み，基準線，基準点を設定。ターゲットを確認し，位置合わせを行って，生検を実施する。
MRIの撮像は，T2強調の矢状断像，拡散強調の矢状断像，横断像の3シリーズとしている。T2強調画像はスライス厚2mm，ギャップ0の条件で，スムーズに超音波画像と連動する画像を得ることができる。拡散強調画像は癌の検出に重要で，実際の会陰生検の断面像と同じ矢状断像と，通常の横断像を撮像する。入室から退室までの検査時間は，10分程度である。当院ではMRIの撮像データを，サーバを介してAscendus本体に取り込んでいるが，CD-Rなどでも取り込み可能である。

図2　RVS専用撮像シーケンス

基準線，基準点の設定

超音波画像とMRI画像には，どうしてもズレが生じるので，位置合わせのための基準線，基準点を設定する必要がある。当初，当科では恥骨の内側の線や，直腸の前壁の線を用いていたが，前立腺自体の位置を合わせるため，現在では内尿道口から前立腺部尿道の始めの部分を基準線としている。
さらに，仮想のプローブ開始点となる基準点は，当科では前立腺の中央付近の直腸前壁に設定している（図3）。基準線，基準点の設定は，簡単な2ステップで完結する工夫により，誰もが容易に行える。

図3　RVSの基準点の設定

病変部のターゲットの設定

狙撃する病変部を確認する作業は，泌尿器科医と診療放射線技師が協議して，情報の共有化を図っている。
ターゲットの設定では，まずMRIの3シリーズの画像を読み込む。次いで病変を確認し，ターゲットのROIを設定する。各シリーズの画像は同期しているので，1つの画像で設定すれば，ほかの2つの画像にもターゲットの円形のマークが表示される。習熟してくれば，生検手技の開始直前にROIを設定することも容易にできるようになる（図4）。
当科では，これまで2泊3日で狙撃生検を行ってきたが，2014年度診療報酬改定を受け，1泊2日に短縮する予定である。

図4　狙撃生検のターゲットの設定方法

位置合わせと穿刺の実際

RVSは，Ascendusの本体に装着した磁場発生装置から磁場を発生させ，プローブにつけた磁気センサーの動きを，磁気位置検出器で検出し，位置情報を本体に送信する仕組みになっている。
実際の超音波画像とMRI画像は高さや向きのズレが生じる。例えば，内尿道口の位置が上下方向にズレていれば，平面図での位置合わせが必要となる。また，前立腺部尿道の角度がズレていれば，軸回転でズレを解消し，位置を合わせる（図5）。前述の基準線があれば，容易に位置を合わせられ，速やかに狙撃生検に移ることができる。
ただし，位置合わせが困難な症例もある。特に直腸が背屈している症例では，穿刺の際にプローブを強く押し当てるため，前立腺が動いてしまい，位置ズレが大きくなる。
当科の2013年度の症例について，直腸の背屈の程度を調べたところ，垂線に対して30°以内の症例が77％であり，位置合わせが困難な40°以上の強背屈症例は8％であった。前立腺部尿道を基準線とすれば，ある程度位置を合わせることは可能である。

図5　位置ズレの補正

RVSガイド下前立腺生検の実績と癌陽性率

ADC値の低い前立腺腹側の病変のターゲットROIのマークをねらってRVSガイド下狙撃生検を行った症例を示す（図6）。3回の穿刺中3回とも，Gleasonスコア7，8の癌が占拠率40〜90％で検出された。本症例は，病変部と周囲の前立腺が等エコーであり，超音波画像だけではターゲットの確認が困難だったことから，RVSが有用な症例であった。
当科における2013年度RVSガイド下前立腺生検の症例数は54件であった。そのうち，癌を疑った28件のADC値は，良性を疑った病変より低値を示しており，今後は狙撃部位の選択にADC値などを利用することも考えている。
癌を疑った28件の癌陽性率は79％であったが，その中には系統生検も含まれており，狙撃生検に絞った場合の陽性率は64％であった。RVS導入初年度であることを勘案すれば，納得できる成績であると考える。

図6　実際のMRI-RVSガイド下生検

まとめ

医師と診療放射線技師が協力することで，初心者でも比較的容易にRVS生検を行うことができた。基準線を設けることで位置合わせが容易になり，経験によってより的確なRVS生検が可能になると思われる。前立腺腹側や頸部寄りの癌，エコーで確認困難な癌，前立腺結石を合併した癌などでは，RVS生検が有用と考える。

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