キヤノンメディカルシステムズの「Aplio i-series / Prism Edition」に搭載されている「3rd Harmonic Imaging」，高周波リニアプローブ「PLI-605BX」，血流イメージング技術「Superb Micro-vascular Imaging Generation 4（SMI Gen 4）」といった次世代技術を用いた膵胆道の検査・診断について，症例を踏まえて報告する。

3rd Harmonic Imagingで膵胆道を観（診）る

キヤノンメディカルシステムズのハーモニック技術は，「Fundamental」から「2nd Harmonic Imaging（Tissue Harmonic Imaging）」を経て，「Differential Tissue Harmonic Imaging（D-THI）」へと進化してきた。さらに，最新世代のAplioには，3rd Harmonic Imagingが搭載されている。3rd Harmonic Imagingは，人工知能（AI）を用いて開発されたフィルタによって三次高調波を取り出し，送信した超音波の3倍の周波数成分を映像化する技術である。これにより管腔内のノイズを低減し，「抜け」の良い画像を得られるため，胆囊・胆管を観察する上で有用である。従来の2nd Harmonic Imagingにおいて分解能とコントラストが向上したことに加え，3rd Harmonic Imagingではサイドローブアーチファクトの影響を低減し，深部感度も向上している。図1は多房胆囊症例であるが，2nd Harmonic Imagingでは隔壁の構造を観察できるものの，多重反射により底部側の壁の描出は不十分である。一方，3rd Harmonic Imagingでは，隔壁構造のみならず底部側の限局性壁肥厚や胆囊背側の胆管（図1↓）も明瞭に描出できている。
膵がんでは早期診断が重要とされているが，3rd Harmonic Imagingでは10mm以下の小病変も明瞭に描出できるため，スクリーニングにも使用可能である。図2は，膵管拡張の精査目的に紹介となった症例である。3rd Harmonic Imagingで観察すると，仰臥位（図2 a）では膵体部主膵管の著明な拡張を認めるものの内腔には腫瘤像はなく（↓），周囲の膵実質の萎縮や分枝の拡張も認めない。次に，右側臥位にして膵尾部主膵管を描出すると，主膵管内に高エコーの乳頭状の腫瘤が明瞭に描出でき（図2b↓），後日施行した経口膵管鏡＋生検にて主膵管型膵管内乳頭粘液性腺癌（IPMC）疑いと診断した。

図1　3rd Harmonic Imagingによる多房胆囊の観察

図2　3rd Harmonic Imagingによる主膵管型IPMCの観察

PLI-605BXで膵胆道を観（診）る

膵胆道の超音波検査において高周波プローブは，CTやMRIなどでは指摘が困難な微小病変を拾い上げるとともに，超音波検診で用いられている「腹部超音波検診判定マニュアル」に掲載されている超音波画像所見を正確に判定するためにも有用である。
『膵癌診療ガイドライン2022年版』に掲載されている膵画像異常所見のうち，10mm以下の腫瘤像，主膵管拡張，膵囊胞（分枝膵管拡張）については，3rd Harmonic Imagingを用いることで通常周波数のコンベックスプローブでも検出可能であるが，限局性膵管狭窄や周囲の低エコー領域，限局性膵萎縮などの検出には高周波プローブが必要である。高周波リニアプローブのPLI-605BXは，接触面の形状に丸みを持たせたことで繊細な操作が容易になり，被検者にも優しく検査を行うことができる。さらに，深部感度が向上していることから，膵胆道領域のスクリーニングにも活用できる。
膵上皮内癌の場合，限局性の膵管狭窄から限局性膵炎を発症し，さらに膵実質の片側性萎縮が生じることが明らかになっている。限局性膵炎と小膵がんの鑑別については，超音波内視鏡（EUS）の検討により，上皮内癌は斑状の低エコー領域，膵がんは円形の低エコー領域として描出されると報告されている。図3は，膵尾部の囊胞性病変の精査目的に紹介となった例である。3rd Harmonic Imagingにて膵尾部の囊胞性病変の周囲の膵実質を観察したところ，主膵管周囲に境界不明瞭な淡い低エコー領域を認めた。引き続き右側臥位にしてPLI-605BXで観察したところ，やや細くなった主膵管の周囲に不整形の低エコー領域が明瞭に描出された（図3 a↓）。さらに拡大観察すると，斑状高エコーを伴う不整な低エコー領域内を壁輝度の上昇した主膵管が貫通していた（図3 b↓）。本症例は，11か月後に施行した超音波にて不整な低エコー領域は消失していたことから，腫瘍ではなく炎症性変化であったと診断し引き続き経過観察中である。
囊胞周囲に存在する充実性病変については，CTを施行してもパーシャルボリューム効果によって存在診断が困難となりやすい。そのため囊胞を認める症例では，PLI-605BXを用いた拡大観察を行い，主膵管との交通や囊胞周囲の充実性病変のスクリーニングを行う必要がある。主膵管拡張例においてもフルフォーカスで拡張した主膵管を追跡操作し，分枝拡張や囊胞を認めた場合にはポイントフォーカスに切り替え，拡大観察することで詳細な画像を得ることができる。

図3　PLI-605BXによる主膵管周囲の低エコー領域の観察

SMI Gen 4で膵臓を観（診）る

SMIは，従来のカラードプラの課題であった低流速域のモーションアーチファクトと血流信号を分離することができ，高感度，高分解能，高フレームレートで画像化する技術である。しかし，流速が速いと，モーションアーチファクトと血流信号を分離できないという課題があった。SMI Gen 4では，この課題が改善され，速い流速でもモーションアーチファクトと血流信号の分離が可能となっている。さらに，Bモード画像のフレームレートや画質の向上が図られたことで，背景のBモード画像のアーチファクトも抑制できている。膵実質の血流については，高周波コンベックスプローブであるPVI-574BXを使用すれば，膵頭体部の膵実質の詳細な血流評価が可能となり，通常のコンベックスプローブを用いれば，膵尾部などの深部の血流信号の描出も可能になる。
図4は，従来のカラードプラ技術である「Advanced Dynamic Flow（ADF）」とSMI Gen 4を比較した図である。ADF（図4 b）では脾静脈に入る細い分枝（↓）の血流シグナルの検出は困難であったが，「monochrome SMI（mSMI）」（図4 c）では膵静脈の細い分枝の血流信号も描出できている。
SMI Gen 4の活用法としては，血流評価による限局性の膵萎縮・膵炎などと膵がんとの鑑別に活用できる可能性が挙げられるほか，等エコー腫瘤像の存在診断にも有用と考えられる。図5は，検診で膵頭部の腫大を指摘され，精査を行った症例である。心窩部横走査では腫瘤像が不明瞭であったが，縦走査ではハローを伴う等エコー腫瘤像を認めた。ADFでは腫瘤像を取り囲むように血流信号があり，高周波プローブを用いたSMI Gen 4では膵頭部の一部に血流信号の乏しい領域が明瞭となった（図5b↓）。EUS，CT，MRIの所見を踏まえて充実性偽乳頭状腫瘍（SPN）を疑い，超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）を施行しSPNと診断した。

図4　ADFとSMI Gen 4の比較

図5　SMI Gen 4による血流評価（膵頭部SPN）

まとめ

3rd Harmonic Imagingを活用することにより，多重反射とサイドローブアーチファクトの減少した「抜け」の良い画像が得られるようになり，空間分解能も向上した。高周波リニアプローブのPLI-605BXは，膵がんの早期発見にも有用な限局性膵管狭窄や周囲の淡い低エコー領域の検出に有用である。さらに，SMI Gen 4は正常膵実質の血流評価も可能であり，膵胆道病変の詳細な血流診断を行うことができる。

^{＊記事内容はご経験や知見による，ご本人のご意見や感想が含まれます。
＊本資料内のAIという表現は設計段階でAI技術を用いたことであり，市場での自己学習機能は有しておりません。}

一般的名称：手持型体外式超音波診断用プローブ
販売名： コンベックス式電子スキャンプローブ
ｉ１０ＣＸ１　ＰＶＩ－５７４ＢＸ
認証番号：230ABBZX00063000
一般的名称：手持型体外式超音波診断用プローブ
販売名：リニア式電子スキャンプローブ
i9LX2 PLI-605BX
認証番号：302ABBZX00045000

岡庭　信司（Okaniwa Shinji）
1986年　金沢大学医学部医学科卒業。JA長野厚生連佐久総合病院，仙台市医療センター仙台オープン病院を経て，2000年より飯田市立病院に勤務。関心領域は，膵胆道領域の画像診断と内視鏡治療，および腹部超音波検査の教育・指導と腹部超音波検診の普及。

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