「Evolut™ PRO+ システム」
（医療機器承認番号：30200BZX00272000）

日本メドトロニック（株）は，重度大動脈弁狭窄症の患者さんを対象とした経カテーテル的大動脈弁置換術（以下，TAVI）用デバイス「Evolut™ PRO+（エボリュート プロプラス）システム」（以下，Evolut PRO+ ）について，開胸手術が可能な症候性重度大動脈弁狭窄症の治療用として2021年7月29日に適応拡大の薬事承認を取得し，9月1日より保険収載された。

大動脈弁狭窄症は，心臓の中にある四つの弁のうち，酸素を含んだ血液を全身へと送り出す際の出口にあたる大動脈弁が，加齢や動脈硬化により硬くなって十分に開かず，血液の流れが妨げられてしまう病気。軽症のうちは症状を自覚しない患者がほとんどだが，進行して胸の痛みや息切れといった自覚症状が現れると突然死のリスクが高まるなど，予後が悪いことが知られている。日本における大動脈弁狭窄症の潜在患者数は，推定300万人以上ともいわれている^1）。

従来の大動脈弁狭窄症の治療法（薬物治療，外科的治療，バルーン大動脈弁形成術）に加えて，日本では2013年から治療の選択肢に加わった「TAVI」は，胸を開かず心臓が動いている状態のまま，大腿動脈等を経由してカテーテル（細い管）を心臓に通し，人工弁（生体弁）を患者の心臓に植え込む治療法（参考 図1）。

図1 生体弁を大動脈弁の位置に植込む様子

これまでTAVIは開胸手術が不可能な患者のみが対象であった。開胸して行われる外科的大動脈弁置換術（SAVR）は，世界で長い実績のある治療であり，長期成績の報告も十分にあるのに対し，TAVIは新規性が高く長期耐久性について十分なエビデンスがなかったことから，慎重に適応が判断されてきたことが背景にある。特にTAVI導入期は，非常にリスクの高い患者が対象とされることが多く，TAVIが成功しても5年生存率は低く，長期成績の検証に十分なデータが得られていなかった。

しかし近年，中等度リスク，低リスクの患者さんにおけるTAVIの安全性と有効性を検証する大規模スタディが行われ，TAVI後の長期成績についても報告が増えてきた。TAVIとSAVRの成績の比較を行っているNOTION試験では8年成績が報告されており，TAVIとSAVRの両群で死亡率，脳卒中，心筋梗塞といった長期の安全性の評価項目に差はなく，TAVI後8年にわたって良好な成績が保たれていたことが示されている^4）。また，低リスク患者を対象とした多施設国際共同無作為試験であるEvolut Low Risk試験の2年追跡結果からは，主要評価項目の全死亡と障害を来す脳卒中の割合はTAVI群とSAVR群で同等であったことが示されてい^る5）。

大阪大学大学院医学系研究科特任教授 澤 芳樹 氏は，「SAVRは長い間，重度大動脈弁狭窄症治療のゴールドスタンダードであり，豊富なエビデンスがあることは言うまでもありません。一方でTAVIは，開胸手術の負担に耐えられない患者さんにも治療の道を開き，年々症例数は増加し続けており，今回特に高齢の低リスク患者さんの治療においても選択できるようになりました。長期耐久性のエビデンスはまだ少ないものの，TAVIの成績はSAVRと同等，またはより良好という結果も示されており，今まで以上に患者さんの状態をよく検討し，患者さんのご希望も考慮して最適な治療を決定していく“弁膜症チーム*”が果たす役割は大きくなるでしょう。Evolut PRO+がより幅広い患者さんの選択肢となったことが，さらに多くの大動脈弁狭窄症患者さんの治療に良い影響をもたらすと期待しています」と述べている。

湘南鎌倉総合病院 総長 循環器科主任部長 齋藤 滋 氏は，「血管内から大動脈弁を治療できる低侵襲治療としてTAVIが日本で始まったのはほんの8年ほど前のことです。その間TAVIは広まり続
け，どのようにTAVIの手技を行うかという術者の技術面や，使用される弁などのデバイスそのものの性能も向上してきました。Evolut PRO+はそのスープラアニュラーデザイン** などの特徴から，良好な血行動態への改善が期待できるデバイスです。このデバイスが低リスクの患者さんの治療選択として加わったことは，日本の大動脈弁狭窄症治療において大きな一歩であり，この疾患を抱える多くの患者さんにとって福音となると考えます」と述べている。

*弁膜症チーム：循環器内科医と心臓外科医，麻酔科医，放射線技師，看護師などの複数の分野のメンバーで構成され，それぞれの専門知識を活かして弁膜症患者の治療方針を協議し，決定する。
**スープラアニュラーデザイン：生体弁の弁口部分が自己弁よりも高い位置に設計されているデザイン

【経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）について】
TAVIは，胸を開かず，心臓が動いている状態で，カテーテル（細い管）を使って人工弁を患者の心臓に留置する治療法。この治療は，大動脈弁が上手く機能せず，息切れなどの症状が認められる患者のうち，従来は高齢や合併症などの原因により外科的治療（開胸手術）が不可能な患者における選択肢であった。今回の承認を受け，開胸手術が可能な患者でも，患者の希望や，弁膜症チーム*による判断でTAVIの選択もできるようになった。

^{1 37か国のデータのメタ解析から示された大動脈弁狭窄症の有病率2) を日本の人口3)にあてはめて算出
2 De Sciscio, Paolo et al. “Quantifying the Shift Toward Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients: A Meta-Analysis.” Circulation. Cardiovascular quality and outcomes vol. 10,6 (2017): e003287. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003287
3 「人口推計—2021年（令和3年）5月報—」総務省統計局ホームページ（https://www.stat.go.jp/data/jinsui/pdf/202105.pdf ）
4 Sondergaard L. “Long-term follow-up after TAVI versus SAVR in patients at lower surgical risk“ presented online at PCR Valves e-Course 2020
5 Forrest JK. “The Evolut Low Risk Trial Complete 2-year Follow-up” presented online at EuroPCR 2021}