本講演では，腎，尿管，副腎，前立腺，卵巣を中心に，泌尿器・婦人科領域において日常臨床に役立つMRIの知識を解説する。

腎腫瘤の鑑別診断

腎腫瘤の診断ではまず，充実性腫瘤か囊胞性腫瘤かの鑑別が必要となる（図1）。嚢胞性腫瘤であれば，Bosniak分類に当てはめてカテゴリーを評価する^1）。Bosniak分類は元来，造影CTによる分類であり，造影MRIを用いるとカテゴリーが上がると言われている^2）。

図1　腎腫瘤の鑑別診断フローチャート

造影MRIは，石灰化が激しく，CTでは造影効果が判別しにくいような症例でも，石灰化の内部に腫瘤があることが観察できる。また，若年者におけるカテゴリーⅡF（気になる非定型的な囊胞：悪性5％）でのフォローアップは，被ばくの懸念のないMRIの方が適している。
充実性腫瘤であれば，腎細胞癌との鑑別は重要である。粗大な脂肪があれば良性の腎血管筋脂肪腫と診断される。粗大な脂肪がなければ，次に浸潤性か膨張性かを区別する。
腎癌は浸潤性腎癌を除けばほとんど膨張性に発育し，なかでも組織型で淡明細胞癌が7〜8割を占める。淡明細胞癌は細胞質中に脂質を含むため，MRIで検出することができる。
多血性で，偽被膜を有する淡明細胞癌のMRIでは，中に出血性壊死があるため，T2強調画像で不均一な信号を示す。偽被膜の描出には，MRIのT2強調画像が最も適している。偽被膜が破れていなければ，その腫瘤が限局性であることがわかり，部分切除の指標に役立つ。また，偽被膜の有無によって，ある程度の腫瘤の鑑別にも役立つと言える。
また，腎腫瘤のタイプは血流でも鑑別できるが，MRIのT2強調画像における信号の違いも役に立つ（図2）。特に，淡明細胞癌はin phaseに比べてopposed phaseでは低信号となることがある（図3）。

図2　MRIのT2強調画像における腎腫瘤の信号
a：淡明細胞型腎細胞癌は不均一な高信号を示す。
b：乳頭状腎細胞癌は均一な低信号を示す。
c：嫌色素性腎細胞癌は軽度低信号から軽度高信号を示す。
d：脂肪の少ない腎血管筋脂肪腫は筋肉に近い低信号を示す。

図3　MRIによる細胞内脂肪の描出
淡明細胞癌は細胞に含む脂質をMRIで確認できることが多い。

尿管疾患に対するMRU

尿管疾患では排泄性尿路造影に代わって，CTUが第一選択となりつつある。MRUは空間分解能がCTより劣ることや，尿路結石の診断が難しいことなどの理由から，適応は限定的とされるが，尿路造影剤が使えない場合や，被ばくを避けたい場合，特に小児などには有用である（図4）。
またMRUは，T2強調画像を利用して造影剤を使用しない方法と，T1強調画像を利用して少量の造影剤を使う方法とがある。前者では囊胞も消化管液も白くなり，尿路描出が不良となることがある。後者で脂肪抑制をかけると，CTUのように尿路が明瞭に確認できる。

図4　新生児の先天性膀胱尿管移行部狭窄のMRU

副腎腺腫のMRI診断

腺腫は頻度が高く，転移も多いので，良悪性の鑑別は非常に重要である。
大きさが3cm以上で両側性であり，不均一な性状であれば，副腎転移の可能性が高い。副腎腺腫の多くは3cm以下であり，辺縁整，内部均一で，両側性の頻度は低い。
単純CTにおいて，CT値が10HU以下なら，98％は副腎腺腫である。CT値が10〜30HUの場合は確実には診断できないため，CTヒストグラムや化学シフトMRIで細胞内の脂肪を確認する。
また，化学シフトMRIのopposed phaseで信号が下がれば副腎腺腫，下がらなければ転移と診断できる（図5）。CT値が30HU以上の場合は，造影CTを施行する。

図5　化学シフトMRIでの副腎腺腫と副腎転移の鑑別

前立腺癌におけるMRIの役割

前立腺癌は通常，PSAが高値で，直腸診で結節を触れればTRUS（transrectal ultrasonography）に進み，生検で確定診断される。生検で癌と診断されれば，MRIでステージングし，局所にとどまっていれば手術，精囊に浸潤していれば放射線療法かホルモン療法で治療する。MRIによる前立腺癌の局所浸潤診断は，日本医学放射線学会の画像診断ガイドラインにおいてもグレードBで推奨されている。
MRIは精囊浸潤に関してはTRUSを凌駕し，経直腸コイルを用いた高分解能MRIはCTを凌駕するとされている。最近では，Multi-parametric MR imagingも報告されている。T1強調画像とT2強調画像では前立腺の解剖を，ダイナミックMRIでは腫瘍の局在を，DWIでは分子イメージングとして腫瘍の悪性度を，そしてMRSでは，分子イメージングとして腫瘍の代謝を確認できる^3）。
従前の前立腺癌の生検は，TRUS下に数か所〜十数か所の組織をランダムに採取していたが，最近ではMRIで事前に病変を検出し，TRUSとMRIのフュージョン画像やMR画像ガイド下にターゲットバイオプシーを実施することで，診断能の向上を図ることが可能になっている（図6）。
近年，海外を中心に，前立腺癌の局所治療（focal therapy）が実施されるようになり，MRIガイド下にRFAや凍結療法などが行われている。局所浸潤の評価，生検のための病変の検出，待機治療の判断と進化してきた前立腺癌におけるMRIの役割は，将来的には局所治療に生かせると考えている。

図6　生検前MRIで腫瘍の位置情報などを提供することで
前立腺癌の検出率が向上

卵巣腫瘤に類似する卵巣外病変

婦人科領域では，子宮近くに腫瘤が認められれば卵巣腫瘤，卵巣囊胞と診断しがちであるが，他臓器由来の腫瘤の可能性もあることに留意したい（図7，8）。
造影MRIで，直腸の粘膜下腫瘍のGIST（消化管間質腫瘍）が直腸前方に圧排されている場合も，卵巣腫瘍と間違える可能性がある。

図7　MRIのBeak Sign
発生由来の臓器がくちばし状に変形する。

図8　MRIのBridging Vascular Sign
子宮に隣接する腫瘤の間に多数の血管がある場合は子宮由来の腫瘍である可能性が高い。（5cm以上43％，7cm以上85％）

また，右下腹部痛で超音波検査の結果，卵巣腫瘍と診断された症例のMRIでは，T2強調で均一な高信号，T1強調で低信号を呈する囊胞性の腫瘤が認められた。しかし，同側に卵巣が確認されたため，虫垂の粘液瘤であることがわかった（図9）。

図9　超音波で卵巣囊胞が疑われた虫垂粘液瘤のMRI

卵巣腫瘍と間違いやすいこれらの疾患を見分けるためには，まず同側の卵巣を確認する。また，栄養動脈や導出静脈，周囲臓器との位置関係を確認することと，類似病変の存在を念頭に置いておくことで，誤診を防ぐことができる。

^{●参考文献
1）Bosniak, M.A.：The current radiological approach to renal cysts. Radiology, 158, 1〜10, 1986.
2）Israel, G.M., et al：Evaluation of cystic renal masses : Comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology, 231, 365〜371, 2004.
3）Hoeks, C.M., et al：Prostate cancer；Multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiology, 261, 46〜66, 2011.}

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