人間の五感は，それぞれが相互作用し，時には変換されて知覚される。手術において重要な感覚は，触覚と視覚である。本講演のテーマであるエラストグラフィは，触覚の情報を視覚的に表現し，変換するための技術のひとつであると考える。

エラストグラフィの概要と肝切除における役割

エラストグラフィは，振動エネルギーと画像情報の計算方法から，大きく4つに分類される。日立アロカメディカル社のReal-time Tissue Elastography（RTE）は，手動で振動を与えて歪みを計算して画像化するStrain Elastographyの技術である。周辺組織よりも歪みが大きい部分は，軟らかい組織として赤く表示され，歪みの小さい部分は硬い組織として青く表示される。2003年にRTEを搭載した超音波診断装置が発売され，2009年に術中用探触子が，2010年に腹腔鏡下手術用探触子がRTEに対応し，術中に使用できるようになった。
腫瘤性病変に対するエラストグラフィは，前立腺，甲状腺，乳腺など徐々に適応領域を広げ，肝臓については加藤ら^1）や井上ら^2）が報告しているように，術中RTEの研究が行われている。
肝切除におけるRTEの役割としては，第1に腫瘤性病変における質的診断の補助がある。加藤らは，RTEで組織の硬さと分布を評価し，良性腫瘍，肝細胞がん，腺癌を診断する分類法^1）を提案しており，井上らはさらに細かく分類することで感度，特異度を向上させる研究を行っている。
第2の役割は，触診の代わりに腫瘍を同定することである。当院では，開腹肝転移切除例で，主病変とは別にS₈に造影超音波Kupffer相で新規病変が描出され，触知不可であったがRTEで硬いしこりとして描出されたことから追加切除を行い，大腸がん転移の診断がついた症例を経験している。
当院では腹腔鏡下肝切除におけるRTEの有効性について，日立アロカメディカル社製超音波診断装置「ARIETTA 60」を用いて評価を行ったので，以下に症例を紹介する。プローブは，RTEに対応した腹腔鏡下手術用探触子「UST-5418」を使用している。
また，われわれは術中画像情報としてICG蛍光法を用いている。術前に投与したICGが，肝細胞がんや大腸がん肝転移の組織周辺に集積する現象を応用して術中イメージングを行い，腫瘍や切離範囲同定，新規病変の検出に役立てている。

症例提示

●症例1：肝転移切除（S₃）
症例1は，大腸がんの肝転移でS₃表面に病変がある症例である。RTEで，画面下部に表示されるインジケータを参考に適切な圧でプローブを当てると，病変は硬い腫瘍として青く表示された（図1b）。

図1　症例1：肝転移切除（S₃）のRTE

腹腔鏡手術では，造影超音波も欠かせない診断法である。造影超音波（図2）では腫瘍と本幹からグリソン鞘3（G3）末梢を確認でき，手術ではG3を温存した半球状切除をめざして，プリングル法を用いてバイポーラ鉗子によるペアン破砕法で肝離断を進めた。再度超音波検査を行うと，離断線が明瞭に描出され，G3の温存が可能と判断し，予定通りに半球状切除を行った。腹腔鏡下手術用のUST-5418は，手元の操作で探触子を4方向に向けることができ非常に視野が良いことから，手術では不可欠である。

図2　症例1：肝転移切除（S₃）の造影超音波画像

●症例2：肝転移切除（S_7/8）
症例2は，異時性単発の肝転移の症例である（図3）。腹腔鏡画像で肝表に突出した白い結節を確認したが，ICG蛍光像で内側に広がる蛍光領域が認められ，こちらが腫瘍本体であると考えられた。RTEでも，蛍光領域と同じ場所に腫瘍が認められた（図3b）。この症例は92歳と高齢のため非常に肝臓がもろく，腫瘍と周辺組織の硬さの差が大きいことから，RTEでは腫瘍が硬い結節として明瞭に描出された。

図3　症例2：肝転移切除（S_7/8）のRTE

●症例3：肝転移/血管腫の鑑別
症例3は，大腸がん肝転移術後経過観察のCTとMRIで，S₇とS₃に新規病変が見つかった。小結節ではあるがサイズが増大していたため，大腸がん肝転移を疑い切除した。術中造影超音波では，境界明瞭な腫瘍として描出されたが，造影超音波前に行ったRTEでは，腫瘍は青く描出されていなかった（図4a）。最終的に，肉眼的また病理学的にも血管腫と診断されたことから，RTEでの診断が正しい症例であった。

図4　症例3：RTEによる肝転移/血管腫の鑑別

●症例4：肝転移/肝細胞がんの鑑別
症例4は，B型慢性肝炎のある症例で，直腸がんの術前CT検査でS₄，S₈の境界に中肝静脈に接するように腫瘍が確認された。腫瘍マーカーは正常であったが，その他の所見から肝転移と考え，術前診断は確定的ではなかったが切除を行った。
RTEでは腫瘍の一部に硬さが認められ（図5a），造影超音波ではKupffer相で造影欠損が見られた（図5c）。腹腔鏡手術にて部分切除を行い，中肝静脈も合併切除して5mmのマージンを取った。最終的に，病理診断で肝細胞がんと判明した。
本症例は，転移であればもう少し多くのマージンを取るべきであり，肝細胞がんとの診断がついていれば，開腹手術でS₄，S₈の一部の系統的切除をすべき症例であった。このような病変の鑑別に，RTEが非常に有用な情報を提供しうると考えられる。

図5　症例4：RTEによる肝転移/肝細胞がんの鑑別

腹腔鏡手術を支援するRTE

腹腔鏡手術にはメリットとデメリットがある。触覚は，手のひらで肝全体や腫瘍に触れることができる開腹手術に劣るが，このデメリットに対して硬さを画像化するRTEを活用できると考えている。
一方，視覚については，開腹手術よりも腹腔鏡手術の方が優れていると考える。これまで“腹腔鏡だから見えた”というような経験はほとんどないため，昨今議論されている拡大視効果については疑問があるが，頭側・背側など，状況によっては視野が非常に良い。また，今後は画像診断や画像修飾の技術開発がさらに盛んになると思われるが，その画像を活用する上で，もともとモニタを見て行う腹腔鏡手術は非常に有利である。
当院では，「開腹手術からの“継続”と“創造”」を目標に，腹腔鏡手術に取り組んでいる。開腹手術の根治性と技術的な安全性，そして，術後の機能温存に配慮した手術といったものは，腹腔鏡手術でも当然ながら受け継ぐべきである。ただし，開腹手術とはアプローチが異なるため，同じクオリティを保つためには，さまざまな面でイノベーションが必要であり，その1つが視覚情報の活用である。触覚を支援する技術としてRTEがさらに発展することを期待し，また，その発展に貢献したいと考えている。

^{●参考文献
1）Kato, K., et al：Intra-operative application of real-time tissue elastography for the diagnosis of liver tumours. Liver International, 28・9, 1264〜1271, 2008.
2）Inoue, Y., et al：Intra-operative freehand real-time elastography for small focal liver lesions；“Visual palpation” for non-palpable tumors. Surgery, 148・5, 1000〜1011, 2010.}

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