セミナーレポート（キヤノンメディカルシステムズ）
2014年5月9日（金）〜11日（日）の3日間，超音波Week 2014（日本超音波医学会第87回学術集会，第6回アジア造影超音波会議，第32回日本乳腺甲状腺超音波医学会，第114回腹部エコー研究会，第3回日本甲状腺Intervention研究会 共催・同時開催）がパシフィコ横浜（横浜市）で開催された。10日（土）に行われた東芝メディカルシステムズ（株）共催のランチョンセミナー16では，位藤俊一氏（地方独立行政法人りんくう総合医療センター外科/がん治療センター長）が座長を務め，栗田武彰氏（くりたクリニック院長）と橋本秀行氏（公益財団法人 ちば県民保健予防財団総合健診センター診療部長）が「Aplioで診る〜最新技術による乳房へのアプローチ〜」をテーマに講演した。
2014年9月号
超音波Week 2014 ランチョンセミナー16 Aplioで診る〜最新技術による乳房へのアプローチ
腫瘤へのアプローチ─進化する血流イメージング
橋本 秀行（公益財団法人 ちば県民保健予防財団総合健診センター）
超音波診断では造影超音波が普及しているが，新しい血流イメージング技術“Superb Micro-vascular Imaging（SMI）”（東芝メディカルシステムズ）が開発され，その有用性が注目されている。本講演では，乳房超音波検査の新機能（オプション機能）として，SMIを中心に，エラストグラフィ，および現在開発中のインターベンションにおける針強調法（needle enhancement）について述べる。
SMIの特徴と利点
超音波診断装置では，ドプラ法を用いることで血流の多寡を評価可能であり，血流の多い腫瘤で，特にprancing arteryが認められる場合などに悪性の可能性が高いことは以前から指摘されている。今回開発されたSMIは，ドプラ法で描出される血流よりさらに速度の遅い微細な血流も造影剤なしで観察することができる（図1）。モーションアーチファクト特有の特徴を解析して臨床上必要な信号と区別することで，モーションアーチファクトだけを削除することが可能となった（図2）。
図1 SMIの特長と利点
図2 SMIのキーテクノロジー
SMIを用いた症例
当センターにおける「Aplio500」（東芝メディカルシステムズ社製）を用いた乳房超音波検診の症例を以下に提示する。
●症例1：浸潤性乳管癌（31歳）
症例1は，超音波検診にて右乳房に腫瘤性病変が指摘された。Bモードでは，乳腺の中に認められる腫瘤で，後方エコーが増強していた（図3 a）。パワードプラでは，腫瘤は比較的大きいものの，中を貫くような血流がうまく描出されず，血流が不連続に点在していた（図3 b）。しかし，SMIでは，腫瘤の内部へと続く連続した血流が明瞭に描出されている（図3 c）。SMIは白黒表示だけでなく，カラー表示も可能である（図3 d）。SMIを適用することで，従来見えなかった血流が見えるようになったとの印象を持った。
図3 症例1：浸潤性乳管癌（31歳）
●症例2：線維腺腫（39歳）
症例2は，超音波検診で右乳房に比較的境界明瞭な腫瘤性病変が指摘された（図4 a）。パワードプラでは，腫瘤の周囲に血流が点在する様子が認められるが，内部の血流は不明瞭であった（図4 b）。しかし，SMIでは周囲の血流に加え，腫瘤内を貫くような血流が認められた（図4 c）。エラストグラフィでは，軟らかい腫瘤として描出され（図4 d），最終的には針生検にて線維腺腫と診断された。
図4 症例2：線維腺腫（39歳）
●症例3：非浸潤性乳管癌（DCIS）（64歳）
症例3は，マンモグラフィ検診にて左乳房にdistortionを指摘された。Bモードでも同様にdistortionが確認できたが，腫瘤かどうかは不明確であった（図5 a）。パワードプラでは，血流が点在する様子がわずかに見られるのみであったが（図5 b），SMIでは中を貫くような血流が描出された（図5 c）。本症例は，最終的には吸引式組織生検（VAB）にてDCISと診断された。
図5 症例3：非浸潤性乳管癌（DCIS）（64歳）
●症例4：浸潤性乳管癌（59歳）
症例4は，マンモグラフィ検診で左乳房に腫瘤を指摘された。Bモードではhaloおよび前方境界線断裂が認められ，カテゴリー5と考えられた（図6 a）。しかし，パワードプラでは血流はほとんど認められなかった（図6 b）。そこで，SMIに切り替えたところ，腫瘤内部に流入する血流が確認できた（図6 c）。もちろん，パワードプラでも条件を変えれば感度が改善されるが，比較検討のために，本スタディではあえて全症例を同じ条件設定で撮像している。
図6 症例4：浸潤性乳管癌（59歳）
●症例5：乳管内乳頭腫（68歳）
症例5は，マンモグラフィ検診で右乳房に腫瘤を指摘された。Bモードでも囊胞内腫瘍が認められ（図7 a），68歳という年齢からがんを強く疑った。腫瘍は6〜7mmと小さく，パワードプラではほとんど血流を認めなかったが（図7 b），SMIでは腫瘍内部に入り込む血流が2，3本認められ，血流が多いと考えられた（図7 c）。しかし，エラストグラフィでは組織が非常に軟らかく（図7 d），診断に迷う所見であった。最終的にはVABを施行し，本症例は乳管内乳頭腫と診断された。
図7 症例5：乳管内乳頭腫（68歳）
＊ ＊ ＊
SMIは新しい技術であり，現時点では，SMIにて腫瘤内部に血流が認められることが必ずしも悪性を強く疑うべき所見であるとは言えない。また，『乳癌診療ガイドライン』が2013年版に改訂されているが，新技術により得られる画像はそれを上回る速さで進歩している。そのため，われわれは常にこうした点を踏まえて診断を行っていく必要がある。
インターベンションにおける針強調法の開発
穿刺吸引細胞診（FNA）に当たり，演者は通常の採血などで用いられる太さの22Gの穿刺針を使用することが多いが，コアバイオプシーでは16Gや14Gの針が，さらにマンモトームでは11G，あるいは8Gという非常に太い針が使用される。針が太いほど多くの組織を採取でき，十分な診断能が得られるが，患者の侵襲は大きくなり，血腫などの合併症のリスクが大きくなることを考えると，針が太ければ良いとは一概には言えない。また，超音波ガイド下では，太い針は明瞭に描出されるものの，細い針は不明瞭となる。特に，最近の超音波はビームの収束が強く，フォーカスが針にきちんと合わないと明瞭に描出されないというケースもよく経験される。
細い22G穿刺針によるFNAにより，患者の負担を抑えながら診断できる例は少なくない。しかし，ガイドとなる超音波画像で針が描出できなければ，施行そのものが困難となる。そこで現在，東芝メディカルシステムズが開発した針強調法を用いた検討を行っている（図8）。実際に，線維腺腫症例に対し，腫瘍の真下に麻酔目的に22G針を穿刺したところ，通常のBモードでは針が不明瞭であるが（図9a），針強調法では鮮明に描出された（図9b）。
将来的に，この新しい技術が導入されることによって，細胞針や針生検が容易に施行できるようになり，患者の負担軽減につながることが期待される。
図8 針強調法の概要（W.I.P.）
図9 22G穿刺針で穿刺中のBモード画像（a）と針強調画像（b）
橋本 秀行（Hashimoto Hideyuki）
1990年 滋賀医科大学医学部医学科卒業。同年 千葉医科大学医学部第一外科入局。97年Hammersmith Hospital, Imperial College, University of Londonに留学。99年 ちば県民保健予防財団総合健診センター乳腺科部長。2007年〜千葉大学医学部臨床准教授。2008年〜現職。
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