ザイオソフト株式会社 / アミン株式会社は，2024年11月14日（木）にウェビナー「REVORAS User’s Voice ザ談会 ～ユーザーが語るREVORAS活用の実際」を開催した。医用画像処理ワークステーション「Ziostation REVORAS」（以下，REVORAS）の活用について，先進ユーザー4名が登壇し2部構成で報告された。「ザ談会」のタイトルの通り，講演に加えて参加者からの質問への回答を含めて，登壇者によるREVORAS活用に関するディスカッションも行われた。

^{第一部
講演1●慶應義塾大学予防医療センター　REVORAS実活用例
新島　友輝（慶應義塾大学予防医療センター）
講演2●循環器領域におけるREVORASの活用
細田　直樹（三井記念病院放射線検査部）
ザ談会●
より精度高く効率的な画像解析のためにさまざまな工夫に取り組む}

^{第二部
講演1●REVORASと活きる ～整形外科のトリセツ
小村　哲也（浜脇整形外科病院放射線科）
講演2●術野を照らす新たな光 ～REVORASによる手術支援
市尻　航輝（倉敷中央病院放射線技術部）
ザ談会●
レンブラントのよりわかりやすい表示で手術を支援}

第一部

第一部では，華岡青洲記念病院放射線部の山口隆義氏を座長として，新島氏が予防医療領域，細田氏が循環器領域の最新の活用事例を報告した。

講演1●慶應義塾大学予防医療センター　REVORAS実活用例
新島　友輝（慶應義塾大学予防医療センター）

施設概要
当センターは，2012年開設，年間6000人の受診者一人ひとりに寄り添った予防医療を提供してきた。受診者の増加，施設老朽化などもあり，新宿区信濃町から森ビルが港区麻布台に開発した麻布台ヒルズに2023年11月に移転した。一般向けとメンバーシップ向けでフロアを分け，それぞれにMRI2台，CTを1台ずつ設置している。MRIには閉所恐怖症の受診者を考慮してボア内に映像を映すシアターシステムを導入，CTは通常のCTのほか，当大学が共同開発に携わった立位CTをメンバーシップフロアに導入しているのが特徴である。検査内容は，CTは胸部，内臓脂肪測定，カルシウムスコアに加えて立位CTによる大腰筋測定，姿勢解析を行っている。MRIでは，頭部，MRCP，女性骨盤，男性骨盤，頸椎，腰椎，心臓の検査を提供している。

REVORASの活用
当センターでは，REVORASをCTのカルシウムスコア，大腰筋測定，姿勢解析，MRIの心臓検査で活用している。
カルシウムスコアは，立位と臥位両方のCTで検査を行っているが，解析結果が自動で出力され再現性も高い（図1）。再現性の高さは，経年で検査結果を観察することが多い健診領域では重要であり，信頼性が高い結果を提供できることにつながる。カルシウムスコア（Agatston Score）のレポートは，当センターでは数値のみを医師に提供している。スコアはCSV出力が可能で，これを健診システムに取り込むことで自動で反映される。従来は手入力で行っていたが，入力の負担が大きかったので業務の改善につながっている。
心臓MRIでは，MR冠動脈解析で冠動脈を自動抽出しCPR，ストレートビュー，短軸像を表示して解析を行っている。ほぼ自動で解析が可能で，新人や経験の浅いスタッフでも対応できており，解析結果は医師からも好評が得られている。大腰筋測定は立位CTを用いて行っている。REVORASでは，CTデータからワンクリックで大腰筋，脂肪，腎臓などが自動抽出され，VRの作成と体積などの測定が行える。大腰筋測定は，その変化を経年的に観察することでサルコペニアを評価する計画である。

図1　カルシウムスコア（ザイオソフト提供）

REVORASを核にしたさまざまな活用
REVORASのアプリケーション以外の活用法を紹介する。
当センターでは，立位CTを用いて姿勢解析を行っている。自然体で立った状態で立位CTを撮影し，画像から腰椎の前彎角度，体幹の前後傾，脊椎の側彎角度を計測して姿勢を評価する。解析には独自開発したアプリケーションを使用しているが，この解析データを取り込むため，姿勢解析のアプリケーションをREVORASのデスクトップに置き，CT画像をエクスポートしてアプリケーションで解析後，DICOMファイルでレポートを作成する。そのレポートをインポート機能でREVORASに取り込み，PACSに転送して保存している。
また，外部のネットワークとの中継地点としてもREVORASを活用している。医療機関のネットワークは，外部との接続（穴）が少ないほど堅固な環境だと言える。しかし，実際には装置のリモートメンテナンスや，健診データの解析などで外部との接続が複数必要になる。当センターでは，画像解析を外部に依頼しており，その際にクラウドPACSを利用するが，各装置を直接つなぐと装置の数だけ穴ができることになる。そこでREVORASを中継地点としてデータを集約して，そこからクラウドPACSにつなぐことでセキュリティのリスクを低減している。アクセスポイントが少なくなることでコストも削減でき，不具合の際にも原因特定がしやすくなるといったメリットもある。

まとめ
REVORASの画像処理を活用することで，健診領域では重要な再現性を保った解析が可能になっている。また，データのインポート機能やネットワークセキュリティや業務支援の面でも，REVORASの役割は大きいと感じている。

講演2●循環器領域におけるREVORASの活用
細田　直樹（三井記念病院放射線検査部）

冠動脈CTで診る動脈硬化
冠動脈CT解析を行う上で，動脈硬化の発生機序の理解が解析の質の向上につながる。動脈硬化は，傷ついた内皮細胞にコレステロールが入りプラークを形成する。プラーク（粥状硬化）は線維性被膜で覆われているが，高血圧などで被膜が破綻しプラークが流出し，血管内で血栓化して急性心筋梗塞を来す。急性冠症候群（ACS）の原因となるプラークは，必ずしも高度狭窄を引き起こすとは限らず，約7割の症例では発症前の冠動脈狭窄度は50％以下と報告されている^1）。したがって，冠動脈CTの解析では，狭窄度だけでなく動脈硬化のパターンを意識して観察することが重要となる。
ACS high risk所見の不安定プラーク（vulnerable plaque）の冠動脈CTには4つの特徴がある。プラークが内膜側でなく中膜から外膜側に膨らみリモデリング係数が1.1を超える陽性リモデリング，プラークのCT値が30HUより小さい低CT値プラーク（LAP），微小石灰化，血管壁の周囲に増殖した血管が高吸収域をつくるナプキンリングサインである。これらのACS high riskプラークを有する患者は，それ以外のプラークを有する患者に比べて死亡率が4倍高いとも報告されている^2）。したがって，冠動脈CT解析では，ACS high riskプラークを適切に評価して診断につなげ，早期の治療介入を行うことが重要である。

REVORASによる冠動脈CT解析
REVORASによる冠動脈CT解析では，Axial，VR，CPR，Stretch view，MIP，Cross sectionalなどの画像を使用している。Axial画像では，冠動脈の観察（狭窄，石灰化，形態），冠動脈起始部の確認（左右の冠動脈がどの位置から起始するか），副所見の確認〔血栓症，縦隔腫瘍，がん（肺，食道，肝臓）〕を行う。冠動脈起始部の確認は，経皮的冠動脈形成術（PCI）の際に適切なカテーテルのエンゲージのために重要である。起始部が不規則な場合，カテ先が血管に対して並行せず操作性の低下や血管損傷のリスクが高まる可能性がある。変則的な起始部の場合には，IVR医に冠動脈起始部の画像を提供することも重要である。MIPは，石灰化（分布や程度，距離など）の評価や血管の狭窄に有用で，狭窄はVRでは過小評価することがあるためMIPでの確認が有効である。また，PCIの際の病変の観察に適したCアームの角度でのビューを確認できる。CPRは，曲面多段面再構成で血管のような蛇行した長い管状の構造物や，曲面に沿った部位の観察に適している。REVORASでは，1方向だけでなく90°対側の2方向からの観察が可能で，プラークの付き方や範囲，リモデリングの評価に適している。Stretch viewは，血管の中心を通したパスを基に蛇行する血管をまっすぐに表示する方法で，石灰化病変の長さを計測してデバイス長のシミュレーションに有用である。
Cross sectional画像は，冠動脈の短軸画像を観察するもので，LAPや微小石灰化，ナプキンリングサインなどのプラークの評価，血管系の計測によるデバイス径のシミュレーションにも使われる（図2 左）。このCross sectional画像とStretch view，CPRの組み合わせ画像によってStretch viewで血管の位置を確認しながら短軸画像を観察するIVUSのような評価が可能で，断面のプラーク評価にも有用である（図2 右）。また，Cross sectional画像による石灰化の評価では，石灰化の分布（全周性か偏心性か），硬さや厚みを確認でき，PCIの際の治療法の選択にも有用である。

図2　Cross sectional画像によるプラークの解析など

冠動脈周囲脂肪減衰指数（FAI）
REVORASの冠動脈解析では，新たにFAIの解析も可能になった。FAIは，冠攣縮性狭心症や心機能との関連が見られるとされており，計測も簡便に行え，当院での運用においても精度の高いデータが得られると循環器内科医から高い評価を受けている。

まとめ
REVORASは自動抽出の精度が高く，また，Ziostation2からの移行も問題なく行えている。冠動脈CT解析では，CT guided PCIを意識した画像の提供が求められており，その要望に応えることが重要である。

^{●参考文献
1）Little, W.C., et al., Circulation, 78（5 Pt 1）, 1157-1166, 1988.
2）Williams, M.C., et al., J. Am. Coll. Cardiol.,73（3）, 291-301, 2019.}

ザ談会●
より精度高く効率的な画像解析のためにさまざまな工夫に取り組む

山口　人間ドックのREVORASでさらに期待する部分は？
新島　定量的なデータの提供は申し分ないので，今後は経過がわかるような表示方法などが充実するとさらによい。
山口　パスの自動抽出の精度が向上したとのことだが，石灰化があっても問題ない？
細田　石灰化が強い部分は，従来は自動でパスを引けず手動で作業することもあったが，REVORASでは自動で抽出して一部修正するだけですみ，時間的にも業務的にも助かっている。
山口　high riskプラークの確認には組み合わせ画像が有効だが，画像枚数が多くなる。その対応は？
細田　確かに冠動脈の起始部からデータを作成するため，画像枚数が増えるのが難点だが，石灰化やプラークのある部分までで作成をキャンセルするなどで対応している。
山口　立位CTを健診に用いているが，今後の方向性は？
新島　立位CTは慶應義塾大学が共同開発を行ったこともあり，大学病院でも先行して稼働した。今回，立位CTはメンバーシップ限定の撮影だが，大学病院での臥位と立位での撮影データの比較などの知見を生かしながら，健診での可能性を探っていく予定だ。

第二部

第二部では，柏葉脳神経外科病院（現・札幌柏葉会病院）先端医療研究センターの平野　透氏を座長として，小村氏が整形外科領域，市尻氏が手術支援での活用事例を報告した。

講演1●REVORASと活きる ～整形外科のトリセツ
小村　哲也（浜脇整形外科病院放射線科）

施設紹介
浜脇整形外科病院は，広島市中区にある160床の整形外科専門病院である。画像診断機器は一般撮影4台，1.5T MRI2台，16列CT1台などだが，当院の特徴は，外来棟と入院棟が別の建屋で1kmほど離れていることである。当院では，2022年に他社製WSのリプレイスでZiostation2を導入，その後バージョンアップでREVORASの稼働に至った。選定では，骨の認識精度の高さや3Dなどの作成の簡便さに加え，ネットワーク型であることもポイントとなった。以前のWSはスタンドアローン型で専用端末でしか作業できなかったが，接続装置や画像処理件数が増える中で，ネットワーク型で建屋が異なる施設でも画像作成業務が可能になった。また，REVORASではビューモード機能の実装で，専用のクライアント端末ではなくても3D画像の参照が可能である。当院では，4部屋ある手術室では電子カルテの相乗り端末からビューモードで観察可能な環境を構築した。ビューモードで任意の方向からリアルタイムで3D画像の確認が可能になっている。また，ビューモードは同時接続数にカウントされないことから，同時接続数に限りがある場合にも有効である。病院運営の面からイニシャルコストを抑えた画像処理環境の構築が可能になったと言えるだろう。

REVORASの実際の運用方法
当院の診療放射線技師は13名で，担当は定めずすべてのモダリティを担当する体制となっている。担当者による作成画像の質を担保するため，3Dの向きや回転方向，作成枚数などに関するマニュアルを作成しているほか，整形外科で重要となる骨の表示については，部位別，関数別のテンプレートを作成するなど，すべての技師が同じクオリティの画像を提供できる体制を構築している。
REVORASでは，先に述べたビューモードのほか，レンブラント，トランスペアレンシーなどの新たな機能が追加されている。整形外科におけるレンブラントは，影がしっかりと描出されることから骨片や骨折の変異部分が見やすくなり，さらに光の入射角や影の強さを詳細に調整することで立体感のある3Dが作成できる。トランスペアレンシーでは，骨のエッジを残したまま内部を透かした表示が可能で，従来のオパシティカーブに依存しない透過の表現が可能となった。干渉物に左右されず関心領域に絞った表示を簡便に作成でき，画像を作る技師からも好評である。

MR骨分離，MR骨抽出
今回，REVORASにMR骨分離，MR骨抽出が新たに追加された。当院では，MRによる骨イメージング（Bone like image）に関しては，フィリップス社のFRACTUREを使用している。Bone like imageからの骨の3Dの作成は，組織間のピクセル値に差がないことから時間と手間がかかっていた。そこでCTのように簡便に3Dが作成可能な機能の開発を要望していたが，それが実装されたのがMR骨分離である。MR骨分離では，Bone like imageから骨の抽出点と除外点を選択するだけで骨分離が可能になり，作成した画像にはレンブラントやトランスペアレンシーも適用可能である。さらに，この骨分離を自動化したのがMR骨抽出である（図3）。MR骨抽出では，Bone like imageからワンクリックで骨を抽出した画像の作成が可能である。骨情報の分離，抽出が簡便になったことで，元画像から骨情報を差分して靭帯や腱の抽出も容易になった。これによって，膝のBone like imageから骨や半月板，ACL，靭帯などを抽出して，MRのみで膝関節鏡の手術支援画像の提供が可能になっている。

図3　MR骨抽出

まとめ
REVORASでは，骨抽出などの自動認識機能の追加によって，抽出精度が向上し，作成の難易度も下がったほか，3D作成時間も短縮しており，業務の効率化によって，今後の作成領域の拡大にも貢献することが期待できる。

講演2●術野を照らす新たな光 ～REVORASによる手術支援
市尻　航輝（倉敷中央病院放射線技術部）

REVORASの稼働状況
倉敷中央病院は，岡山県倉敷市にあり2023年に開院100周年を迎えた。病床数は1172床，年間の手術件数約1万1000件，救急受入件数5万件（2020年度）の急性期病院である。CT検査室では外来用3台と，入院用，救急用，心臓病センターの計6台のCTが稼働している。外来用CTの検査件数は3台で年間約3万4000件（うち造影約1万件）。手術支援画像の作成は，外科（乳腺，食道，胃，膵臓，大腸），整形外科（頸椎，腰椎前方固定術），泌尿器科（RAPN），脳神経外科（腫瘍，CEA）などで2023年度には652件を行った。これらは診療放射線技師が作成を担当し，これ以外の肺がんや肝臓の術前について各診療科の医師が作成している。
当院では，REVORASとZiostation2が稼働しており，専用端末はREVORAS7台，院内PCの相乗りでREVORASが38台，Ziostation2が108台が使用可能になっている。

REVORASの新アプリケーション
・肺切除解析
当院では，呼吸器外科の医師が使用している。非造影の単純CTを読み込むだけで，自動で肺動静脈が分離され，腫瘍の場所を選択するだけでプランニング，画像保存が可能となっている。単純CTで作成が可能ということで，当院では肺がんドックのCT画像を用いて手術を行った症例もある。

・腎切除解析
腎切除解析は診療放射線技師が作成を行っている。造影CTの早期相と後期相を選択するだけで自動で実質臓器や血管などの各パーツが抽出され，操作は末梢血管の修正と腫瘍を選択するだけで完成する。

3D解析アプリケーション内の新機能
・画像シリーズの読み込み数増加と追加読み込み機能
REVORASでは画像シリーズの読み込み数が8つになった。脳神経外科領域の画像作成では，単純CT，CTアンギオグラフィ，CTベノグラフィ，MR画像，血管撮影（2つのデータを使用）の6シリーズで手術支援画像を作成している。また，当院では造影剤使用の観点から造影CTと血管撮影の検査を別日に行っているが，先に検査した造影CTから手術支援画像をある程度作成しておき，血管撮影後に追加読み込みを行うことで無駄のない作業が可能になっている。

・非剛体位置合わせ
腹部撮影は呼吸停止下で行うが，呼吸停止法による吸気量の違いからミスレジストレーションが生じる。そのため，非剛体位置合わせが必要だが，Ziostation2ではマルチデータフュージョン上で非剛体位置合わせができなかったため，別のアプリケーションであらかじめ非剛体位置合わせをした上で，別ボリュームデータとして読み込む必要があった。また，副次的なデメリットとして非剛体位置合わせの際に画面上の文字が画像上にかぶってしまうため広めの拡大再構成が必要だった。REVORASでは，3D解析アプリケーション上で非剛体位置合わせが可能になったため，作業負担の軽減と無駄のない拡大再構成が可能になった。

・レンブラント
当院では，胃がん手術術前の支援画像として，早期動脈相から動脈系の情報を，門脈相から静脈系を，膵臓はそのどちらかから抽出し，これらをフュージョンして提供している。胃がんの術前画像では，脾動脈の走向と膵臓の位置関係が重要となるが，レンブラントでは2D画像でも奥行き方向が視認しやすい画像が作成できる。術中には腹腔鏡のモニタの横に手術支援画像を表示して解剖を把握している。以前はVRを看護師が医師の指示で回転させて確認していたが，レンブラントでは2Dのままでも解剖が把握しやすいと消化器外科医から高評価を受けている（図4）。

図4　レンブラント表示の術中での活用

まとめ
REVORASでは，誰でも，簡単に，臨床に求められる画像を作成可能になった。一方で，画像処理が高機能になっても，質の高い手術支援画像の提供には良い元画像が必要である。診療放射線技師は，撮影技術の向上や最適な造影法などへの持続的な研鑽が求められる。

ザ談会●
レンブラントのよりわかりやすい表示で手術を支援

平野　レンブラントは，脳神経外科の手術支援画像の作成でも立体感の表現に優れていると感じるが，整形外科領域ではどうか。
小村　基本的にすべてレンブラントを使っているが，従来の3Dよりもリアルさだけでなく奥行きが出て，骨折部の段差などが見やすくなっていると感じている。
平野　レンブラントへの要望は何かあるか。ムービーで使えるようになると有用性が高いと思うが。
市尻　トランスペアレンシーとの併用ができることを期待したい。
平野　ビューモードは当院でも手術室で導入したいと思っているが，ワークスペースよりもビューモードの方がよいか？
小村　同時接続数が少ないので，それに関係なく画像を参照してもらえるビューモードにメリットを感じている。
平野　追加読み込み機能は業務効率化につながっている？
市尻　脳神経外科の術前ではCTなどのフュージョンは技師が作成しておき，血管撮影のデータを最後に医師が仕上げるというフローで作成しており，作業効率が向上したと感じている。