当院では，急性肺血栓塞栓症（PE）における胸部X線動態画像の診断能について検討したので報告する。

PE診断アルゴリズムと胸部X線動態撮影

PEは日本において近年患者数が急増し，循環器内科の日常診療で頻繁に遭遇する疾患となっている。無治療では高確率で死亡する疾患であり^1），見逃してはならない。現在一般的に用いられているPEの診断アルゴリズムでは，症状や身体所見を確認，Dダイマー上昇や右室負荷，下肢静脈血栓などの有無を確認した後に，最終的に胸部造影CTで診断を行うことが推奨されている。
一方，PEは妊産婦の主たる死因であり，PE発症リスクは妊娠後期が6倍，産褥期早期が22倍と報告されている。
そのような中で，2019年の欧州心臓病学会では妊産婦に対するPE診断アルゴリズムが提唱され，胸部単純X線写真が正常な場合は，造影CTではなく肺血流シンチグラフィで代用できることが明記された。肺血流シンチグラフィの被ばく線量は，造影CTと比較して胎児は約半分，乳房は約1/20に低減するという利点がある。
近年，さらに低被ばくで，即時性が高く，安価な画像診断法である胸部X線動態撮影のPE診断での有用性が期待されつつある。胸部X線動態撮影は，被ばく量を肺血流シンチグラフィの約半分～1/20程度に低減することが可能である。
現在，われわれは胸部X線動態撮影によるPE診断能について，プルーフ・オブ・コンセプト（PoC）段階の共同研究を行っている。胸部X線動態撮影を行ったPE診断例などを対象に，胸部X線動態撮影と臨床診断の診断一致率を評価したので，その一部を紹介する。

1．症例1：PE否定症例
図1は，PE疑いで胸部X線動態撮影を行った結果，PEが否定された症例である。胸部X線動態撮影による肺血流イメージングでは，左右肺同時相で均一な血流分布が確認できた（図1）。

図1　症例1：PE疑いからのPE否定症例

2．症例2：PE症例
PEと診断された別の症例の胸部X線動態撮影による肺血流イメージング（図2 a）では，右肺や左下肺野の血流欠損が確認でき，右上肺野の血流は遅延が見られた。造影CT画像では，右肺の上〜下葉に血栓閉塞があり，左肺の舌区から下葉にかけても血栓閉塞による狭窄が見られた（図2 b）。後に肺血流シンチグラフィも行ったが，胸部X線動態画像と類似する血流欠損像が確認された（図2 c）。

図2　症例2：PE症例

3．症例3：検出困難なPE症例
本症例は，開腹術後10日目に呼吸困難を訴え，Dダイマー上昇が確認されたため，循環器内科にコンサルテーションされた。胸部X線動態撮影による肺血流イメージ
ングでは，均一かつ遅延のない血流分布が認められたが（図3 a），造影CTでは右肺の前肺底枝や左肺舌区枝に血栓閉塞が確認され，末梢型PEと診断された（図3 b）。なお，肺血流シンチグラフィでは，右下肺野にわずかの血流欠損が認められたが，明確にPEと診断するのは困難であった（図3 c）。

図3　症例3：検出困難なPE症例

まとめ

PE診断における胸部X線動態撮影は，造影剤や放射性同位元素，静注薬などが不要なことに加え，検査時間が数分程度であることもメリットである。さらに，低被ばくで行える一方で，肺血流シンチグラフィと同程度の空間分解能を期待でき，中枢性PE診断の代替モダリティとなる可能性があると考えられる。今後は，陽性・陰性適中率などを明らかにし，臨床的位置づけを決定する必要がある。

^{●参考文献
1）Barritt, D.W., Jordan, S.C. : Lancet, 1: 1309-1312, 1960.}