本講演では、胆管結石治療困難例の要因別の治療の工夫について述べ、特に消化管術後症例については、2019年に保険適用となった電気水圧衝撃波結石破砕装置（EHL）を用いた症例を中心に報告する。さらに、当院が新たに導入したキヤノンメディカルシステムズの多目的デジタルX線TVシステム「Ultimax-i」の特長を紹介する。

胆管結石治療困難例に対する工夫

治療困難結石には、結石要因や解剖要因など、いくつかの要因がある。本講演では特に、大結石やMirizzi症候群を来すような胆管結石、消化管術後症例について報告する。

1．大結石の治療のポイント
治療困難結石に関する8つのハイボリュームセンターの治療戦略をまとめた論文^1）によると、大結石の定義は12mm以上、あるいは20mm以上であり、内視鏡的乳頭ラージバルーン拡張術（EPLBD）では内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）を併用する施設が多いこと、また、機械的砕石具で結石を破砕できない場合は、経口胆道鏡を用いたEHLを行う施設が多いことが報告されている。
機械的砕石具にはさまざまなものがあるが、胆管結石用砕石バスケット「StoneSmash」（ボストン・サイエンティフィック社製）を最近使用することが多い。
EPLBD施行時の注意点として、遠位胆管狭窄症例では穿孔や出血のリスクが高いため、患者が痛みを訴えたり、拡張不十分な時にはバルーンを無理に拡張しないことが重要である。また、バルーン拡張時には、結石を巻き込まないよう注意する必要がある。特に、下部胆管で結石を巻き込むと穿孔のリスクがあるため、十分注意しながらバルーンを拡張し、結石を押し上げる。憩室内に嵌頓した結石も、バルーンカテーテルなどを使用して、採石しやすい位置に移動させる。
症例1は、重症胆管炎に胆管結石を併発し、EPLBDと内視鏡的機械的結石破砕術（EML）を施行した症例である。胆道ドレナージとチューブステント留置にて胆管炎の症状改善後に造影を行ったところ、大きな結石が認められた。ESTにて小切開後にEPLBDを行った（図1 a）。憩室があるため安全性を考慮し、StoneSmashを用いて何回かに分けて結石を破砕し除去した（図1 b、c）。

図1　症例1：大結石に対するEPLBD＋EML

2．治療困難結石とその対処
症例の多くは、上記のような方法で処置可能である。機械的砕石具で破砕できない困難症例に対して経口胆道鏡にEHL、あるいはレーザーを併用することで、臨床的に非常に高い成功率が得られる^2）、3）。EHLは、保険適用により導入施設が徐々に増加しているが、簡便に使用でき、有用性が高い。
症例2は、三管合流部に胆管結石が嵌頓してMirizzi症候群となり、黄疸を来した症例である。本症例は、機械的砕石具での破砕は困難と考えられたため、始めからスパイグラスデジタル内視鏡胆管・膵管鏡システム（スパイグラスDS：ボストン・サイエンティフィック社製）を使用した。かなり硬いコレステロール結石であったが、2回目のEHLにて十分に破砕でき、バスケットカテーテルにて結石を除去することができた（図2）。
症例3は、肝門部狭窄と左肝内胆管拡張の症例である。他院にて胆囊切除の約5年後に肝門部胆管の狭窄と左肝内胆管の拡張が見られ、胆管がん、あるいは良性狭窄に伴う肝内胆管結石の疑いとして当院に紹介された。CTやMRIでは結石が確認できず、内視鏡検査を施行した。造影後に胆管内にガイドワイヤを通し、スパイグラスDSを挿入すると、結石嵌頓部が確認できた（図3 a）。狭窄部にスパイグラスDSを挿入し、EHLにて肝内結石をすべて破砕して、バスケットカテーテルにて除去した（図3 b）。最後に、左右胆管にチューブステントを留置して処置を終了した（図3 c）。本症例は、3か月後の経過観察にて狭窄の改善が認められ、現在はステントフリーで再発も見られない。
超高齢者など患者の状態が不良なため結石除去処置が困難な症例に対して、チューブステント留置のみで結石が縮小したり、自然除去されることも経験される。ただし、ステント留置のみでは胆道関連合併症による死亡率が上昇することが報告されているため、われわれは、高齢であっても全身管理をしながら可能なかぎり結石除去処置を行うようにしている。また、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）を併用することで、高確率で結石が除去できることが報告されている。しかし、施術に時間がかかるため、EHL導入とともに施行例は減少している。

図2　症例2：三管合流部の胆管結石嵌頓症例へのEHL

図3　症例3：肝門部狭窄・左肝内胆管拡張症例へのEHL

3．術後再建腸管における結石除去
術後再建腸管の結石除去のポイントは、内視鏡治療前に再建術式をしっかり評価することである。再建術式にはさまざまなものがあるが、胃温存R-Y胆管空腸吻合（R-Y再建）が最も難しい印象である。当院では主にショートシングルバルーンあるいはダブルバルーンを使用するが、施術中にロングバルーンに切り替えざるを得ないこともある。このような症例では、患者は基本的には腹臥位で検査するが、透視で確認しながら腸管の伸展部を用手的に圧迫すると、内視鏡の先端に力が加わり進めやすくなるため有用である（図4）。また、オーバーチューブの進め方のコツとして、腸管吻合部や屈曲部・癒着部においては直前でバルーンを拡張し、小腸内視鏡を十分に進めた上でオーバーチューブを少し引いて固定する。そして、可能なかぎり深部まで小腸内視鏡を挿入後、ゆっくりとオーバーチューブを進める。小腸観察と異なり、オーバーチューブにおいては、最終的な内視鏡形状を想定して固定することが重要である（図5）。吻合部からの内視鏡の挿入方法にも、胆汁確認法や透視送気法などさまざまなものがあり、症例によって使い分けることが重要である。
症例4は、亜全胃温存膵頭十二指腸切除（SSPPD）後のⅡA-1再建の症例である。胆管炎と結石が認められ、結石に対して吻合部のバルーン拡張とEMLによる結石破砕および除去を行った（図6）。小腸内視鏡ショートバルーンは鉗子口径が3.2mmと小さいため、使用可能な結石砕石具に制限がある。前述のStoneSmashは使用できないため、オリンパス社製の処置具を使用している。
症例5は、膵頭十二指腸切除術（PD）および転移性肝腫瘍術後（SSPPDⅡA-1再建）の症例である。胆管空腸吻合部の上流に結石が多数嵌頓し、胆管内圧が上昇して転移性腫瘍の切除部から胆汁漏が形成され、難治性の胆汁性胸水となった。内視鏡は容易に胆管空腸吻合部に到達するも、EMLでは除去が困難であった。そこで、内視鏡抜去後にガイドワイヤに沿って深部までスパイグラスDSを挿入後、ガイドワイヤを抜去し、EHLのプローブを内部に挿入した状態で結石を破砕した（図7）。これは困難症例での有用な方法であり、結石を正面に見ながら、一度の手技で結石をほぼすべて除去することができた。最後にバルーンでウェッジして造影すると、胆泥が多量に排出され、結石除去も完了した。

図4　内視鏡挿入のコツ：用手圧迫の併用

図5　オーバーチューブの固定位置

図6　症例4：SSPPDⅡA-1再建症例の胆管結石に対するEML

図7　症例5：SSPPDⅡA-1再建症例に対する経口胆道鏡＋EHLの工夫

4．小　括
EPLBDとEMLを用いることで大半の症例は対処できるが、胆管下端径の細い症例についてはEPLBDは控えた方がよい。また、胆管結石治療困難例に対する経口胆道鏡＋EHLが保険適用となり、治療の選択肢が増えた。技術的難易度は高くないため、ぜひ挑戦していただきたい。

新規透視装置導入の紹介

1．当院へのUltimax-i導入のポイント
当院では、2008年に導入した東芝メディカルシステムズ（現・キヤノンメディカルシステムズ）社製のX線TVシステム「Ultimax」と「ZEXIRA」が稼働していたが、さらなる被ばく低減を図るため、2020年1月と6月に透視装置を刷新した。新しい装置の選定のポイントは、(1) 患者体位によらず斜位の透視・撮影が可能なCアーム型であること、(2) デバイスの視認性が向上し、安心して操作できるよう高画質が得られること、(3) 十分な画質を得つつ被ばく低減が可能であり、特に水晶体および上半身の被ばく低減を図るためにアンダーチューブ方式であることとした。そして、これらの条件を満たしたUltimax-iを2台導入することを決定した（図8）。

図8　Ultimax-iの選定のポイント

2．透視装置の特長と検査室の工夫
検査室の設計に当たっては、複数のハイボリュームセンターを見学し、手稲渓仁会と同様に中央に操作室があり、左右に検査室があるレイアウトが最も良いと考えた（図8 右上）。また、透視装置の導入に当たっては、がん研有明病院や亀田総合病院を見学し、導入機器を選定した。
Ultimax-iはコンパクトなため、2つの検査室はいずれも十分なスペースが確保されており、患者の入退室も容易である。二酸化炭素は中央配管から排気するように設計しており、ボンベは不要である。検査室内では4画面表示が可能な55インチの大画面モニタを使用しており、天板下にX線防護垂れを設置している（図9）。また、多くのスタッフが活動できるよう、広い検査スペースを確保している（図10）。当院では、小児の全身麻酔での内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を行うため、やや広い検査室(1) には全身麻酔器を常備しているほか、小腸内視鏡も検査室(1) で行う。また、動線や使い勝手を考慮し、処置具はすべて操作室内に設置している。

図9　検査室における機器の配置

図10　広い検査スペースの確保

3．被ばく低減の工夫
2021年4月に「改正電離放射線障害防止規則」が施行されることとなり、職業被ばくに関する眼の水晶体の等価線量限度が引き下げられる。具体的には、5年間につき100mSv以下（年20mSv以下）および1年間につき50mSv以下となる。ただし、高度の専門的な知識経験が必要で、後任者を容易に得ることができない一定の医師については、上記の制限を満たすまでに数年間の猶予が設けられているが、徐々に対策を行っていく必要がある。
Ultimax-iでは、X線管はオーバーチューブモードとアンダーチューブモードが可能であるが、アンダーチューブにすることで術者の水晶体や上半身に対する被ばくを大幅に低減することができる。また、Cアームにより介助者による体位変換が不要となるほか、患者固定具を使用することで体動や不穏に対する抑制も不要となるため、介助者の被ばくを低減できる。さらに、X線防護垂れや防護衝立、放射線防護眼鏡、頸部防護具なども有用である。

4．Ultimax-iの最新画像処理技術
Ultimax-iには、高画質・低線量コンセプトの“octave SP”が搭載されている。octave SPでは、同社独自のリアルタイム画像処理技術をはじめとする最新技術によって、従来よりも65％の線量低減を実現しつつ、明瞭な透視・撮影像を得ることができる。また、透視線量モードとパルス透視を活用することで、さらなる線量低減が可能となる（図11）。
この透視線量モードは、検査を止めることなくスイッチ一つで容易に切り替え可能で、手技の妨げにもならない（図12）。
また、当院では、検査室および操作室に4画面表示が可能な大型モニタを設置している。教育・感染予防の観点からも、専攻医や学生が操作室内からモニタですべての処置を観察できることは有用である。処置の様子を高画質で録音・録画することも可能であり、胆膵トレーニングや学会発表の観点からも有用と考える。

図11　透視線量モードとパルス透視の活用による線量低減

図12　透視線量モードの特長

5．小　括
Ultimax-iでは、アンダーチューブ、パルス透視、透視線量調整を用いることで、被ばくを極限まで低減し、必要時に十分な透視像を得ることが可能であった。

^{●参考文献
1）Ryozawa S, Yasuda I :  Current strategies for the endoscopic management of difficult-to-treat bile duct stones in Japan. Dig. Endosc., 30（Suppl.1）: 54-58, 2018.
2）Gutierrez OIB, Bekkali NLH, Raijman I, et al. : Efficacy and Safety of Digital Single-Operator Cholangioscopy for Difficult Biliary Stones. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 16(6) : 918-926.e1., 2018.
3）Korrapati P, Ciolino J, Wani S., et al. : The efficacy of peroral cholangioscopy for difficult bile duct stones and indeterminate strictures : A systematic review and meta-analysis. Endosc. Int. Open., 4(3) : E263-275, 2016.}