CTコロノグラフィー（CTC）の読影に当たっては，アキシャル画像やMPR画像をはじめ，仮想内視鏡画像（Virtual Endoscopy：VE），air image（透過画像），仮想大腸展開画像（Virtual Gross Pathology：VGP）などの3D画像，また，VEとMPRを組み合わせた画像などが用いられる。本講演では，これらの画像の中でも，特にVGPの特徴と診断精度を中心に述べる。

VEを用いたCTCの有用性

1．VE，VE＋MPR画像の特徴

現在，CTCの読影に主に用いられているVEは，(1) 狭窄などに制約されない自由な観察が可能，(2) 腫瘍の形状把握が容易，(3) 内視鏡検査のシミュレーションが可能，(4) 距離などの計測が正確に可能，というメリットがある。ただし，CT画像を基にしているため，色や硬さの情報は得られないほか，生検などの直接的なアプローチもできない。また，内視鏡と同様，VEにも死角があり，特に，ハウストラや半月ヒダに隠れている病変は一般的に見落とす可能性がある。このため，病変の見落としを防ぐには，必ず口側から肛門側と，肛門側から口側の2方向からの観察が必要となる。
VE＋MPR画像は，ザイオソフト社製大腸解析ソフトウェア特有の画像であり，腸管内腔と腸管壁の情報を同時に観察可能な点が大きなメリットである。例えば，VEで病変か残渣か判断に迷う隆起があっても，MPR画像で，造影剤によりタギングされ内部のCT値が上昇していれば残渣，周囲の軟部組織と同程度であればポリープと瞬時に判断することができる。

2．VEを用いたCTCの検査精度

米国で行われた多施設共同研究ACRIN National CTC Trial 6664^1）によると，VEを用いたCTCの検査精度は，6mm以上の病変では感度78％，特異度88％，10mm以上では感度90％，特異度86％という良好な結果が得られている。日本における多施設共同大規模臨床試験JANCT（Japanese National CT Colonography Trial）^2）でも，6mm以上の大腸腺腫・大腸がんの検出精度は，感度87％，特異度92％，陽性適中率79％，陰性適中率95％，10mm以上では感度91％，特異度98％，陽性適中率89％，陰性適中率98％と，世界に誇れるきわめて良好な結果が得られた。当センターでも，便潜血二次検査におけるCTC検査精度を評価したところ，JANCTと同様の成績が得られており，VEを用いたCTCは非常に有効な検査であると言える。

VGPの特徴

1．VGPの有用性

VGPとは，ザイオソフト社製大腸解析ソフトウェアの表示法のひとつで，腸管の長軸方向に仮想切り込みを入れ平面に展開投影することで，蛇行した粘膜面全体を1画面で観察可能にするものである。結腸紐の連続性やヒダの肥厚も非常に認識しやすい画像となっている。
VGPによる読影は，口側から肛門側に向かって大腸粘膜面の隆起およびヒダの肥厚の有無などを観察していく方法で行う。1画面に粘膜面全体を表示することで病変の見落としが少なくなるほか，画面のスクロールが不要であるため観察時の疲労が軽減できる，ヒダ上の病変の観察が容易などのメリットがある。読影の際には腹臥位と背臥位の2体位比較読影を行うが，その際に病変や同一ヒダ同士の位置合わせが容易なほか，体位変換による残渣の可動性の有無が一目で判断できるため効率的に病変との鑑別ができ，読影時間を短縮できる効果もある。

2．VGP観察時の注意点

一方，前処置不良で残渣・残液が多量に存在している場合や腸管拡張が不良な場合は，VGPでの病変の拾い上げが困難となるため，VE画像やMPR画像で病変の有無を丹念に検索する必要がある。
また，VGPの特徴として，残液が平面に展開投影されることによるドーム状の隆起（鏡面形成），腸管の強い屈曲による画像の歪みなどがある。内腔の途絶や径の狭小を表す緑の帯の部分は粘膜面が観察できないため，VEやMPR画像にて原因を確認する必要がある。狭窄の原因は，拡張不良，残液貯留がほとんどであるが，まれに多発憩室や全周性の腫瘍も認められるため，観察には注意を要する。
このほか，VGPでは，腸管径の大小にかかわらず同じ幅で表現するため，径の小さいところの病変は展開方向に引き伸ばされた画像となること，パスがまっすぐに引けていないと歪んだ画像になることなどの特徴があり，これらの特徴を理解した上で読影する必要がある。

症例提示

症例1は，30mm大の2型進行がんであるが，VGPにてきわめて明瞭に描出されている（図1）。

図1　症例1：30mm大の2型進行がん

症例2は，10mm大のⅠsp型（隆起型・亜有茎型）大腸腺腫で，VGPでは展開方向にやや引き伸ばされた画像となっているが，比較的良好に描出されている（図2）。

図2　症例2：10mm大のⅠsp型（隆起型・亜有茎型）大腸腺腫

症例3は，ヒダ上にある11mm大のⅡa型（表面隆起型）大腸腺腫である。VE画像では慣れていないと病変検索が困難であるが，VGPではヒダの肥厚が一目で確認できる（図3）。

図3　症例3：ヒダ上にある11mm大のⅡa型（表面隆起型）大腸腺腫

症例4は，50mm大のⅡa型（表面隆起型）大腸腺腫で，一般にLST-G型（側方発育型腫瘍-顆粒型）と呼ばれる病変である。凹凸の強い形状で，VEおよびMPR画像にて残渣か病変かを鑑別する必要があるが，VGPにて比較的良好に描出されている（図4）。

図4　症例4：50mm大のⅡa型（表面隆起型）大腸腺腫

VGPを用いた読影精度検証

VGPを用いた読影精度について，多施設の放射線科医師と診療放射線技師による精度検証試験を現在行っており，今回，その中間報告について述べたい。
対象は，大腸がん検診目的でCTCを施行後，1か月以内に全大腸内視鏡検査（TCF）を受診した50名である。VGPで病変の拾い上げを行い，TCF結果をゴールドスタンダードとしてVGPの読影精度および読影時間を検証した。病変は6mm以上を対象とし，拾い上げはVGPのみで行い，指摘した部分のみVEおよびMPR画像にて残渣か病変かの鑑別診断を行った。読影者は，VGPによる読影経験数200症例以上の放射線科医1名と診療放射線技師3名である。使用機器は「Aquilion 64 Super Heart Edition」（東芝メディカルシステムズ社製）と「Ziostation2」（ザイオソフト社製），スキャンプロトコールは，120kV，AEC（0.5mm target SD：30），0.5s/rot，0.5mm slice thickness，FC10，helical pitch：0.83（53/64）とした。
検証の結果，患者ごとの病変検出能は，感度92％，特異度88.5％，陽性適中率91.7％，陰性適中率88.0％，正診率90.0％と，VEを用いた場合と遜色のない成績が得られた（図5）。また，平均読影時間は4分40秒で，特に異常なしの症例では平均3分12秒と読影時間が短いことから，VGPはスクリーニングにおいて非常に有効な画像であると思われる。

図5　VGPを用いた読影精度の検証結果
患者ごとの6mm以上の病変検出能

まとめ

VGPでは，粘膜面を1画像（静止画）で表示可能なほか，2体位の位置合わせや，ヒダ上の病変認識が容易なことから読影が短時間で可能であり，従来の標準的な読影方法と比べて読影者の負担が軽減される。一方，残渣・残液による読影精度への影響がVEよりも大きく，画像の歪みやVGP特有の画像に慣れる必要がある。また，VEについては読影トレーニングと読影能向上と相関が報告されているが，VGPでは同様のデータがないため，今後の検証が待たれる。
以上より，CTCにおけるVGPでの読影は，精度を担保しつつ読影時間の短縮に寄与する新たな読影法のひとつとなりうる可能性がある。

^{●参考文献
1）Johnson, C. D., et al. : Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N. Engl. J. Med., 359・12, 1207〜1217, 2008.
2）JANCTホームページ
http://www.janct.info/}

松田　勝彦（Matsuda Katsuhiko）
2000年　熊本大学医療技術短期大学部診療放射線技術学科卒業。同年　済生会熊本病院画像診断センター（現・中央放射線部）入職。2006年〜同健診センター（現・予防医療センター）。日本CT検診学会技術部会部員。消化管CT技術研究会世話人。

 

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