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シーメンス・ジャパン
別冊付録 The 3rd Definition Symposium Report SessionⅡ：Cardio-Vascular Imaging 心臓Ⅱ：循環器診療にDefinition Flashを活かす ─心臓専用機としてのワークフローの構築 山本浩之（倉敷中央病院心臓病センター 循環器内科）
SessionⅡ：Cardio-Vascular Imaging
心臓Ⅱ：循環器診療にDefinition Flashを活かす ─心臓専用機としてのワークフローの構築
山本浩之（倉敷中央病院心臓病センター 循環器内科）
倉敷中央病院心臓病センターでは，2011年3月，128スライス2管球搭載の「SOMATOM Definition Flash（以下，Definition Flash）」を導入した。それまでは64MDCTによる心臓CTを行っていたが，冠動脈造影検査（CAG）を減らすまでには至らなかった。Definition FlashのHigh Pitch Double Spiral Scanによる適応患者の拡大と，Dual Energy Imagingによる冠動脈以外への適応拡大が導入のねらいである。当センターは，CAGを中心とした診療フローが出来上がっているが，Definition Flash導入により，CAGの減少が期待される。本講演では，Definition Flash導入で新たに構築されたフローや，循環器疾患の診断・治療効果判定の臨床例を報告する。
■ 当センターにおけるDefinition Flashの診療フロー
当センターでは，Definition Flashを地下のアンギオ室に設置し，外来からの動線の短縮や救急対応の向上を図っている。診療放射線技師2名とコアメンバーの循環器内科医5名が担当し，医師のうち1人は常駐して，造影剤の副作用のチェックや読影にあたる。
心臓CT検査は，循環器内科，心臓血管外科，小児科から電子カルテを通してオーダを受け，RISを介してDefinition Flashと，画像解析処理システム「syngo.via」にワークリストが送られる。syngo.viaでは，前処理と解析処理がほぼ自動で行われ，医師がsyngo.viaにレポートを記載し送信している（図1）。当センターはsyngo.viaの端末を十数台設置し，外来や病棟，アンギオ室，オペ室などから閲覧でき，随時医師が解析することもできる（図2）。
 図1 心臓病センターでの心臓CTのワークフロー |
 図2 syngo.viaによる画像閲覧 |
■ Definition Flashの検査方法
Definition Flash導入後，2011年7月までに492例の撮影を行ってきた。患者は平均67.1歳，平均の検査前心拍数は71.5bpmである。導入前は，できるだけβブロッカーを使用して良好な画像を得るようにしていたが（使用率50.4％），導入後は使用率が18.7％に減少した。また，内服βブロッカーは導入1か月以降は使用せず，静注βブロッカーのみとし，今後は新しいβブロッカー「コアベータ」への変更を期待している。
Definition Flashには，“Flash Spiral Cardio”（被ばく線量約1mSv）， “Flash Cardio Sequence”（被ばく線量1～5mSv），“Normal Spiral”（被ばく線量5mSv～）の3つの撮影モードがあり，当センターではそれぞれ13％，18.9％，68.1％に使用しているが，今後，低被ばくモードの使用が増やせるものと考える。また，撮影を困難にする不整脈は，ケースに応じた撮影モードを選択することで良好な画像を得られており，心電図editを要した症例は5％のみである。
冠動脈を中心に，胸部，腹部，下肢の動脈へと撮影範囲が広がっても，Flash Spiral Cardioを使うことで，圧倒的な被ばく低減と，平均5mLの造影剤減量が可能となった。
■ 症例提示
症例の診断名の内訳は，虚血性心疾患が73.2％と最も多く，以降，大動脈疾患，末梢血管疾患，弁膜疾患，不整脈，感染性心内膜炎，肺血栓塞栓症の順となる。360例の虚血性心疾患のうち，虚血性心疾患の疑いで撮影したものが296例，そのうち有意狭窄ありでCAGを行ったのが57例，さらにPCIを行ったのは32例となる。心臓CTで確定的な診断ができ，CAGを行わずにPCIを施行した症例が8例あるが，今後はこのような症例が増加するものと期待される。
従来，冠動脈バイパス術後の効果判定はCAGで行っていたが，Definition Flash導入後は，最初にCT撮影を行うのがルーチンワークフローとなり，19例の術後早期確認を行っている。心臓CTにて十分な判定ができ，CAGを行わずに退院となったケースも73％あった。
●症例1：狭心症
狭心症の診断のため64MDCTで撮影し，1年間の薬物療法後にFlash Spiral Cardioでフォローアップした症例を示す（図3，4）。図3のように，画質は治療前後でほぼ同等であるが，Flash Spiral Cardioでは実効線量と造影剤量が圧倒的に軽減できている。
図4は，Flash Spiral Cardioで撮影したCPR画像である。CT値がわずかに上昇していることから薬物治療の効果が見られたが，狭窄度はあまり変化がなかったことから，経過観察となっている。
 図3 症例1：64MDCTとDefinition Flash （Flash Spiral Cardio）の比較 |
 図4 症例1：Flash Spiral CardioのCPR画像 |
●症例2：急性大動脈解離
Definition Flashは，救急疾患においても有用性を発揮する。図5，6は胸痛，心筋梗塞疑いで緊急搬送された症例で，アンギオ室搬入前の超音波検査で，大動脈にintima flapを認め大動脈解離が疑われたため，CT撮影となった。図5aで，上行大動脈にflapが認められ，さらに，通常CTではとらえることが難しいEntryが確認でき（図5b～d），逆行性解離と順行性解離の両方を持った解離であることがわかる。
同時に腹部の情報も得ることができ（図6），右腎動脈が偽腔から出ており，濃染が不良なことから閉塞していると考えられる。また，左腎動脈，上腸間膜動脈は真腔から，腹腔動脈は偽腔から出ていることも確認できたが，冠動脈に有意狭窄が認められなかったことから，手術適応のStanford Type Aと判断し，緊急手術となった。
 図5 症例2：急性大動脈解離（Stanford Type A） |
 図6 症例2：急性大動脈解離（腹部） |
●症例3：慢性肺血栓塞栓症
慢性肺血栓塞栓症は，急性とは異なり，末梢の肺動脈の閉塞や狭窄，右室の拡大が特徴である。症例3は，呼吸機能低下で入院となった患者で，以前に肺血流シンチグラフィを撮影しており，右の上肺野と下肺野，左の下肺野に多発性の欠損が認められていた（図7）。今回，肺動脈CTと同時にDual Energyを用いたLung Perfused Blood Volume（Lung PBV）を追加し，シンチグラフィと比較したところ，同じ部位に欠損が認められたことから（図8），このような撮影法も有用であると考える。
 図7 症例3：肺血流シンチグラフィ（慢性肺血栓塞栓症） |
 図8 症例3：Lung PBV |
●症例4：感染性心内膜炎
当センターではデバイス植え込み術が増加しているが，ペースメーカーのリード感染による感染性心内膜炎は，非常に診断がつきにくく，苦慮している。そのような症例に対して，心エコー検査に加えてCT撮影を行うことで，早期診断が可能となる。
図9のように，CT画像ではリードと三尖弁の交差部に疣腫を認めることができ，早期にリード感染を診断することができる。本症例の場合は，経胸壁心エコーで疣腫を同定できたが，エコーはアーチファクトで見えにくい場合もあるため，CT撮影が診断に寄与すると言える。
図9 症例4：感染性心内膜炎
■ まとめ
Definition Flashを導入し，syngo.viaと組み合わせることで，循環器診療の緊急性にも対応できる診療フローを構築した。そして，Definition Flashにより，冠動脈疾患以外の多くの循環器疾患の診断・治療効果判定に適応が拡大した。今後は，より被ばく低減に留意するとともに，Definition Flashの多彩な機能を使用して，臨床に有意な情報を提供していきたい。
